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报告编号：
自动扶梯与自动人行道
定期检验报告
使用单位 ： 设备代码 ： 设备类别 ： 设备品种 ： 检验机构 ： 检验日期 ：
河南省特种设备安全检测研究院
注 意 事 项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》
（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。
2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。
4. 本报告一式三份，由检验机构、使用单位、日常维护保养单位分别保存。
5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。
6. 带有▲检测项目进行对比测量时，应按“计量认证”规则测量
检验机构地址：
邮政编码：
联系电话：
自动扶梯与自动人行道定期检验报告
报告编号：
设备名称 使用登记编号 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 型号 产品编号 设备型式 □普通型 □公共交通型 维护保养单位 设备
技术
参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区长度 m 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 主要检验仪器设备 检验结论 备注 检验日期 下次检验日期 检验人员 编 制： 日期： 检验机构核准证号：
（检验机构检验专用章）
年 月 日 审 核： 日期： 批 准： 日期： 报告编号：
序号 检验类别 检验项目内容 检验结果 结论 1 B 技术 1.4使用资料 (1)使用登记资料 (2)安全技术档案 (3)管理规章制度 (4)日常维护保养合同 2 C 2
驱动与转向站 2.2防护 3 C 2.3照明 4 B 2.4主开关 5 C 2.6辅助设备开关 6 B 2.7 停止开关设置 7 C ▲2.8电气绝缘 8 C ▲2.9 接 9 C ▲2.13手动盘车装置 （1）设置 ★（2）电气安全装置 10 B 2.14紧急停止装置 （1）设置 11 C 3
相邻区域 ▲3.1周边照明 3.2出入口 （1）畅通区域 （2）阻挡装置 11 B ▲3.4防碰挡板 12 C ▲3.5扶手带外缘距离 13 C 4
扶手装置和围裙板 ▲4.1扶手带 14 C ★4.2扶手置 （2）阻挡装置 （3）防滑行装置 15 C 4.3扶手装置 16 C ▲4.4护壁板之间的空隙 17 C 4.5围裙板接缝 18 B ▲4.6围裙板间隙 19 C 4.7防夹装置 报告编号：序号 检验类别 检验项目内容 检验结果 结论 C 5
梳齿与梳齿板 ▲5.1梳齿、啮合 21 B 6
监控和安全装置 6.1扶手带入口保护 22 B 6.2梳齿板保护 23 B 6.3超速保护 （1）设置 ★（2）故障锁定 24 B ▲6.4非操纵逆转保护 （1）设置 ★（2）故障锁定 25 B ▲6.5梯级踏板或胶带的元件 ★（2）故障锁定 2
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