从HOPE、EUROPA、ACTION,看ACEI降压以外的作用10月20日.pptVIP

2001 AHA/ACC 冠心病二级预防指南：改变生活方式 行为 目标 吸烟 戒烟 体育运动 每周 ? 3－4 次，每次 ? 30 分钟 控制体重 BMI: 18.5 – 24.9 kg/m2 腰围：男性 ? 40 英寸 女性 ? 35 英寸 饮食 少量饮酒，减少盐摄入 增加水果，蔬菜，低脂饮食 2001 AHA/ACC 冠心病二级预防指南：药物治疗 药物 建议 抗血小板制剂 阿司匹林 75－325 mg/d /抗凝药 如不能使用阿司匹林，可考虑应用氯吡格雷 或华法令 ACEI 所有心梗后患者 所有冠心病或外周血管疾病患者可考虑使用 ?受体阻滞剂 所有心梗后患者或有急性心肌缺血症状 的患者 用于其他患者控制心绞痛，心律和血压 AHA/ACC 冠心病二级预防指南：血压，血糖，血脂控制目标 目标 血压 糖尿病患者 130/80 mmHg 心衰或肾衰患者 130/85 mmHg 其他二级预防患者 140/90 mmHg 血脂 LDL- C: 100mg/dL HDL- C: ?40mg/dL TG: 200mg/dL 血糖 HbA1c 7% 降压以外作用是否存在？ ACTION试验控释硝苯地平治疗冠心病结果研究 硝苯地平可引起剂量相关的冠心病死亡率增加 硝苯地平可引起剂量相关的冠心病死亡率增加 原 理 硝苯地平控释片被用于治疗心绞痛和高血压 1995年前后有关安全性的争论基于以下几点: 来自未经批准的适应症的数据 观察研究 荟萃分析 短效硝苯地平可能有害 硝苯地平没有来自稳定性心绞痛病人中试验结果的证据 试验特点 在有症状的稳定性心绞痛患者中进行的安慰剂对照的临床结果试验 长效硝苯地平(控释片) 多中心（291 中心，19国家） 7665 位病人, 平均随访4.9年 由Bayer AG资助 主要目的 检验CCB（长效控释二氢吡啶硝苯地平）对稳定性心绞痛患者的长期疗效 评价在基础药物治疗中使用长效硝苯地平（60mg/日）对稳定性心绞痛患者心血管事件的影响 复合终点(一) 主要疗效终点的组成部分 总死亡 急性心梗 心衰 中风（致死性+非致死性） 顽固性心绞痛 外周血运重建术 复合终点(二) 次要疗效终点的组成部分 1)主要疗效终点和介入手术 冠脉造影 PTCA CABG 复合终点(三) 主要安全终点的组成部分 总死亡 中风 心梗 病人选择 使用下列药物治疗有症状的稳定性心绞痛者 ?阻滞剂，硝酸酯等 降脂降压药物（有适应症时） 以及下列病史之一者 心梗史 冠心病血管造影(既往异常的冠脉造影,PTCA或CABG史) 运动试验或放射性核素试验阳性 无心梗史 从未做过冠脉造影 ACTION入选患者与EUROPA相似 ACTION与EUROPA的入组患者非常相似 检验效能计算 样本量估计： 以4S的辛伐他汀组为依据 预计主要疗效终点事件的发生率：5.6/100 病人-年 预计30，000病人-年：80%的检验效能，14%的主要终点事件下降 每1000病人排除3.1多余死亡率 达到37,867 病人年 进行中期分析以保护病人安全性 入选时的合并用药 结果：血 压 终点 临床事件 临床事件 心血管操作 两组事件数 无事件生存 不良反应 因为不良反应而停药: 硝苯地平 10% 4% 周围水肿 1% 头痛 安慰剂 4% 1%周围水肿 0.5% 头痛 研究者结论 在心绞痛常规治疗的基础上加用长效硝苯地平对降低心血管事件无效 长效硝苯地平安全并可降低冠脉血管造影术和介入的需要 ACEI：超越降压、保护心脑肾 结论 循证医学证据证明： ACEI 对减少主要心血管事件(死亡, MI, 中风, 血运重建和心衰)发生及减少新发糖尿病有显著益处 ACEI对大量未发现射血分数降低和心衰的高危患者有益 ACEI对极为广泛的心血管疾病高危患者有显著益处， 而且其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用之外。 EUROPA的重要性 在HOPE试验得到良好结果的基础上，进一步研究对低危冠心病患者，在现有治疗的同时使用ACEI，能否降低心血管事件发生率 ACEI是否应该用于所有的冠心病患者 理论基础 HOPE已经证明对冠心病高危或伴左心室功能不全的患者， ACEI 可显著降低发病率和死亡率 ACEI独有的双系统保护作用可抑制动脉粥样硬化的进程，提示ACEI应用于所有的冠心病患者 入选标准 ACEI显著降低