第五章 精神障碍检查与病史采集.pptVIP

第五章 精神障碍检查 与病史采集 诊断一般要采取以下步骤 ①采集病史 ②分析综合 ③提出诊断依据和鉴别诊断的分析。 病史的采集 一、病史采集的方法 1、口头询问 2、书面介绍 3、社工人员的实地调查 4、其他 二、病史采集应注意的问题 1、询问病史前首先观察病人的一般情况 2、如果病人不承认自己有病，无主动治疗欲望，那么在询问病史时，病人不宜在场，以免引起争议反驳。而且供史者也有顾虑，难以全面反映病人的实际情况。 3、询问病史时，一方面医生要有耐心、关心和应有的同情心，以取得供史人的信任，将与发病有关的隐衷透露出来；另一方面也应向供史人提出明确的要求，如病人的发病时间、诱因及主要表现等，医生如实记录，尽可能用原话记录，最大限度保持事实真相，保持记录的客观性与科学性。 4、病史收集要特别突出时间的概念，像写历史传记要有编年的概念一样，按每个症状出现的时间先后编排叙述的程序，发现每一个症状，都必须追问何时开始。 三、病历的项目与内容 1、 一般资料 包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、籍贯、民族、住址、电话、入院日期、宗教信仰、供史人及对病史资料的可靠性估计。 （代）主诉 主要精神症状及病期 3、现病史 包括此次发病的原因或诱因、起病形式、病程、症状演变与治疗经过等内容。 3、现病史（详解） ⑴发病的原因或诱因 ⑵起病形式 1个月之内（有的认为2周之内）显症者为急起 历时3个月以上者为缓起 介于两者之间的为亚急性起病 ⑶病程 间歇性与持续性 ⑷疾病症状的演变过程 为现病史的主要内容，可按时间先后逐年、逐月、逐日地分段作纵向描述 内容包括发病前的正常精神活动状况 疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时间、症状间的相互关系、症状演变及其生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系和病人当时感受 与既往社会功能比较所发生的功能变化 病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等 若病程较长，可重点对近一年来社会功能、生活自理的情况进行详细了解 还要了解既往与之有关的诊断治疗用药及疗效详情。 4、既往史 询问有无发热、抽搐、脑外伤、昏迷、重大手术及药物过敏史。应注意有无酗酒、吸毒、性病、自杀及其精神障碍史。 5、个人史 一般系指从母亲妊娠期起，到发病前整个生活经历。但应根据病人的发病年龄或病种进行重点询问 如对幼年病人特别是智力发育障碍者,应着重了解孕娩期,婴幼儿期的生长发育情况,幼儿园与小学的学习成绩与行为表现等 对成年或老年病人,应着重了解其职业史,婚姻史,家庭与社会生活中的表现。病人的病前人格表现、受教育的状况、工作学习能力、生活中有无特殊遭遇,是否受过重大精神刺激。对女性病人应询问月经史、生育史 。 此外，还要了解病人的兴趣爱好、交友范围、宗教信仰及有无特殊爱好、嗜好等。 6、家族史 了解父母两系三代中有无神经疾病、精神障碍的病人；有无个性偏离者；有无意外死亡者；有无近亲结婚；家庭成员之间的关系是否融洽 应绘制家系遗传图谱。 7、精神检查（另处详讲） 8、物理检查 9、病历小结及分析 10、入院诊断 精神检查 一、精神检查须知 它包括观察与交谈两项技术 观察技术指“观其言，察其行”，“知其情，解其意” 交谈技术是精神科医生的一项基本功，在交谈时，医生首先应以亲切、同情、耐心的态度来对待病人，消除病人与医生之间的阻碍，建立较为合作的关系 精神检查 在精神检查之前，应对病人的病史有详细的了解 与病人交谈时，亲友不宜在场，这常常是由于他们不能理解病人的病态心理，急于纠正和解释而造成僵局关系 精神检查无统一格式，且避免生搬硬套，不主张定式检查 精神检查 精神检查应在比较安静的环境中进行，尽量避免外界的干扰，为减少病人的疲劳，每次检查最好不超过1小时，但可多次进行 对精神检查的情况，应及时记录，以确保内容真实和完整，对有明显疑心的病人，则不宜当面记录，以免病人的猜疑而影响检查进行 精神检查 对诊断有困难的疑难病例，要深入反复观察，多次检查，多方收集病人精神状况资料，在作出诊断之前详细掌握资料，达到“兼听则明”、“集思广益”、“明察秋毫”、“当机立断”而立于不败之地 精神检查 二、?? 精神检查提纲 （一） 合作病人的检查提纲 1、一般表现 （1）意识状态：意识是否清晰，有何种意识障碍（包括意识水平和内容障碍）。 （2）定向力：对时间、地点及人物定向能力；对自身状况的自我定向，如姓名、年龄、职业等。 精神检查 （3）接触情况：主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等。 （4）日常生活：包括仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经期情况；与其他病友的接触，参加病房集体活动及工