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排放污染物许可证申请表 申请单位： （公章） 填表日期： 年 月 日 申请单位基本情况 单位全称： 法人代表： 联系电话： 传真号码： 环保负责人： 联系电话： 单位地址： 设区的市 县（市、区） 乡、镇及街（道、路） 号 邮政编码: □□□□□□ 地区代码: □□□□□□ 单位类别码: □ 隶属关系码: □ 企业规模码: □ 注册类型码: □□□ 行业代码: □□□□ 申报登记码: □□□□□□□□□□□□ 废水污染物排放申请内容 排污口 （编号） 排放去向 （代码） 年废水排 放量 (吨) 最大日废水 排放量 (吨) 年排放天数 污染物名称 化学需氧量 氨氮 石油类 悬浮物 有效期内 年排放量 (吨) 最大日排放量(公斤) 排放浓度 所有排污口排放的污染物浓度 不超过国家和地方规定的排放标准 有效期末 最大日排放量(公斤) 排放浓度 所有排污口排放的污染物浓度 不超过国家和地方规定的排放标准 填表人： 审核人： 负责人： 废气污染物排放申请内容 排放口 （编号） 污染物名称 烟尘 粉尘 SO2 有效期内 年排放量 (吨) 最大日排放量(公斤) 排放浓度、速率 所有排放口排放的污染物浓度、速率 不超过国家和地方规定的排放标准 有效期末 最大日排放量(公斤) 排放浓度、速率 所有排放口排放的污染物浓度、速率 不超过国家和地方规定的排放标准 填表人： 审核人： 负责人： 固体废物排放申请内容 固体废物 名称 最低综合利用率 （%） 处置（贮存）地点 年排放量 （吨） 所有固体废物 填表人： 审核人： 负责人： 噪声排放申请内容 时 段 临近中高考期间 （每年5月7日至7月10日） 其 它 期 间 （每年7月11日至次年5月6日） 昼间 （不含午间） 夜间及午间 昼间 （不含午间） 夜间及午间 边界噪声限值 dB(A) 最高突发性噪声峰值 dB(A) 填表人： 审核人： 负责人： 注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。 污染物排放削减方案简要说明 污染物排放削减方案简要说明(续) 申请事宜有关说明 废水污染物排放审批意见 允许排污口 （编号） 允许排放去向 每年最大允许 排放废水量 吨 每天最大允许 排放废水量 吨 污 染 物 污染物名称 化学需氧量 氨氮 石油类 悬浮物 每年最大允许 排放量 (吨) 每天最大允许 排放量 (公斤) 允许排放浓度 所有排污口排放的污染物浓度 不得超过国家和地方规定的排放标准 有效期末最大 允许排放量 （公斤/天） 经办人： 审核人： 负责人： 废气污染物排放审批意见 允许排放口 （编号） 污 染 物 污染物名称 烟尘 粉尘 SO2 每年最大允许排放量 （吨） 每天最大允许排放量（公斤） 最大允许排放 浓度、速率 所有排放口排放的污染物浓度、速率 不得超过国家和地方规定的排放标准 有效期末最大 允许排放量 （公斤/天） 经办人： 审核人： 负责人： 固体废物排放审批意见 固体废物 名称 最低综合利用率 （%） 允许处置（贮存）地点 最大允许排放量（吨/年） 所有固体废物 经办人： 审核人： 负责人： 噪声排放审批意见 时 段 临近高考期间 （每年5月7日至7月