臺中市建築物簡易室內裝修施工許可證申請書1031125-臺中市政府.docVIP

臺中市建築物簡易室內裝修施工許可證申請書 本室內裝修工程遵依「建築物室內裝修管理辦法」第33條規定，檢附經開業建築師或室內裝修業專業設計技術人員簽章負責之室內裝修相關圖說及其他相關文件，報請准予發給施工許可函。 此 致 都市發展局 申請人： (簽名或蓋章) 申請日期： 年 月 日 檢附文件及裝修場所基本資料】 檢附文件 （依序排列） 1.臺中市建築物簡易室內裝修設計圖說簽章合格申報表(A1表) 2.臺中市建築物室內裝修施工許可行政項目審核表 3.建築物室內裝修委託書(A3表) 4.室內裝修設計業切結書 (A4表) 5.消防設備師或消防安全設備設計監造暫行人員簽證表(裝修前) (A5表)。 6.室內裝修設計與施工業證明文件 7.消防設備師或消防安全設備設計監造暫行人員證書 8.建築物使用執照影本 9.前次核准使用執照平面圖、室內裝修平面圖 10.建築物室內裝修管理辦法第24條規定之室內裝修圖說 11.綠建材使用率報告書圖 12.其他必要文件 裝修地址 臺中市 區 里 使用執照字號 使用執照或變更使用執照原核准用途 （類組別： ） 變更使用執照字號 裝修後實際用途 （類組別： ） 備註 申請人基本資料】 姓名或法人名稱 身分證字號 或統一編號 （簽名或蓋章） 法定負責人姓名 連絡電話 地 址 室內裝修設計業基本資料】 建築師事務所或 室內裝修業名稱 開業證書或 登記證字號 （簽名及蓋章） 負責人姓名 連絡電話 所址或公司地址 設計建築師或 專業設計技術人員 開業證書或 登記證字號 註：室內裝修從業者辦理室內裝修設計業務，無開業證書或登記證者，由都市發展局依建築法有關規定另案處理。 【肆、室內裝修施工業基本資料】 營 造 業 或 室內裝修業名稱 登記證字號 （簽名及蓋章） 負責人姓名 連絡電話 公司地址 專任工程人員或 專業施工技術人員 登記證字號 註：以丙等綜合營造業擔任室內裝修施工業者，應依營造業法第7條聘任專任工程人員，或依同法第66條第4項規定委託建築師或技師逐案按各類科技師之執業範圍核實執行綜理施工管理，並檢附工程承攬手冊影本。 臺中市建築物簡易室內裝修設計圖說簽章合格申報表 【壹、設計技術人員基本資料及申報意見】 填表日期： 年 月 日 裝修地址 臺中市 區 里 （簽名及蓋章） 建築師事務所或室內裝修業名稱 開業證書或 登記證字號 開業建築師或專業設計技術人員 聯絡電話 申報意見 本案申請辦理室內裝修設計圖說符合法令規定，請都市發展局核發施工許可函。 【貳、裝修概要】 裝修樓層 使用單元面積 （㎡） 裝修申請面積（㎡） 裝修空間名稱 【參、分間（戶）牆、防火門、裝修材料】 材 料 名 稱、規 格 防火性能 (耐燃級數／防火時效／阻熱性) 裝 修 位 置 （牆面、天花板、分間牆） ※牆面、天花板、分間（戶）牆之裝修材料若採用同一材質，仍應分別表列並填載裝修數量；分間（戶）牆之「規格」除應載明牆面材質外，並應敘明牆體厚度。 【肆、申報內容】 ※室內裝修從業者應就表列項目之「檢查結果」及「說明」欄項內填選適當條件後劃註 ”ˇ” 符號，並戳蓋騎縫章。 項次 項 目 檢查結果 說 明 1 簡易室內裝修審查許可條件 □符 合 □不符合 本案裝修申請範圍用途為住宅。 本案申請樓層之樓地板面積符合下列之一，且在裝修範圍內以一小時以上防火時效之防火牆、防火門窗區劃分隔，並未妨礙或破壞防火避難設施、消防安全設備、防火區劃及主要構造： □ 1.位於10層以下樓層及地下室各層，室內裝修之樓地板面積在300平方公尺以下者。 □ 2.位於11層以上樓層，室內裝修之樓地板面積在100平方公尺以下者。 2 室內裝修從業者資格 □符 合 □不符合 本案室內裝修設計、施工係由依法登記之室內裝修從業者辦理，卷附相關證明文件均經當事人簽章，且核與內政部營建署網站所登載之資訊相符。 本案室內裝修設計、施工業，檢附相關商業同業公會會員證影本。 3 裝修後之建築物實際用途 □符 合 □不符合