冠心病 急性心肌梗死冠心 急性心肌梗死冠心病 急性心肌梗死冠心病 急性心肌梗死.docVIP

冠心病??急性心肌梗死完成接诊及下医嘱的时间：30分钟诊断程序：1.询问病史1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。2）发病前的先兆症状3）其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。4）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。5）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。2.体格检查1）常规体格检查2）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。3）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。3.辅助检查1）常规实验室检查：血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。2）血清心肌损伤标记物检查①心肌酶、CK和CK-MB②肌钙蛋白③肌红蛋白入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时测定一次，达24小时而后同前。3）心电图检查：常规12导联，可疑后壁和右室梗塞加做16导联。前3天每天至少1份，有病情变化随时做，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时检查一次，达24小时后同前。4）冠状动脉造影①发病6小时之内，一般不超过12小时，考虑再灌注治疗，可首选。②溶栓治疗，未再通者。③溶栓再通后仍有缺血表现者。④溶栓再通后无缺血者，一周后进行。5）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。6）必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。4.鉴别诊断1）心绞痛2）急性心包炎3）急性肺动脉栓塞4）急腹症5）主动脉夹层分离5.治疗原则（一）一般治疗1.卧床2.吸氧：鼻塞给氧3～5L/min。3.心电、血压监护至少3天。4.饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。（二）药物治疗??1.建立静脉通路??10％Glucose 500ml＋NG 40mg，5～10ug/min开始，40ug/min维持，平均血压不低于80mmHg，3～4天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。2.阿司匹林：0.3g/日，三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。3.开搏通（前壁梗塞）12.5mg Bid口服，根据病情可加量。4.镇静、止痛：杜冷丁或吗啡。5.通便药：适当应用，第3天未大便者可应用开塞露或50％甘油灌肠。6.β受体阻滞剂：前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛氨酰心安：6.25～25mg Bid口服??美多心安：25～50mg Bid口服7.肝素或低分子肝素。8.他汀类药物。9.可用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。（三）冠脉再通疗法??1.直接PCI（首选），梗塞相关血管再通治疗，包括球囊扩张和支架术。??适应症：①心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。②发病时间＞6小时或者6～12小时疼痛进行加重。③ECG，下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T↑＞0.2mv。??相对禁忌症：①其它重要器官严重病变。②急性心包炎和夹层动脉瘤。③出血性疾病。2.次选静脉溶栓适应症同PCI，年龄＜70岁。禁忌症：①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。②难控制的高血压≥160/110mmHg③心肺复苏后④急性心包炎和夹层动脉瘤⑤半年内有脑血管病史⑥其它严重脏器受累药物首选：UK100～150万U＋100ml生理盐水半小时内静脉注入，监测再通指标，有条件可以冠造。溶栓后静脉应用肝素。其它药物可选：rtPA、SK。3.补救PCI：静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。4.立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。5.择期PCI：梗塞一周后。6.紧急搭桥术：冠脉病变严重有机械并发症（USD、MI）。（四）主要并发症的处理??1.心律失常??①室早，室速＜160次/分，无血流动力学障碍首选Lidocain 1mg/Kg iv 5～10分后可重复，总量＜4mg/Kg，有效后改维持量1.5～2.0mg/min，次选胺碘酮。②室速＞160次/分，有血流动力学障碍，室颤，首选电复律。③房颤、房扑、室上速（＞24h）首选西地兰0.2～0.4mg iv，次选胺碘酮、心律平、异搏定；室率＞180次/分或有血流动力学改变首选电复律。④AVB：第一度AVB，第二度Ⅰ型AVB可观察。第二度Ⅱ型和第三度AVB如室率＞40次/分和/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停，应安置临时起搏器治疗。2.泵衰竭理想者应在血流动力学监护下指导治疗（监测动脉压、PCWP、RAP、CO）①扩血管药