铜川市基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗申报表.docVIP

铜川市基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗申报表 填报单位（社区）： 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 出生年月 （照片） 医疗保险号 家庭住址 身份证号 联系电话 原有已通过鉴定的门诊特殊疾病名称 现申请鉴定病种 通过鉴定的病种及用药方案 门诊特殊慢性病主要病种： 次要病种： 用药方案（包括用药品种、用法、用量和使用时限）： 医师签名： 医师签名： 年 月 日 年 月 日 鉴定医院意见： （签章）： 年 月 日 备注：1、本表一式两份，鉴定医院和参保人员各存一份；2、异地安置人员每半年凭门诊病历、处方、购药明细及财税发票到参保地医保经办机构报销。 铜川市基本医疗保险门诊大病治疗申报表 填报单位（社区）： 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 出生年月 （照片） 医疗保险号 家庭住址 身份证号 联系电话 现申请鉴定门诊大病病种 通过鉴定的病种及治疗方案 门诊大病病种： 治疗方案（包括用药品种、用法、用量和使用时限）： 医师签名： 医师签名： 年 月 日 年 月 日 鉴定医院意见： （签章）： 年 月 日 备注：1、本表一式两份，鉴定医院和参保人员各存一份；2、异地安置人员每半年凭门诊病历、处方、购药明细及财税发票到参保地医保经办机构报销。 铜川市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定委托书 医院： 今有我处参保人员 （身份证号： ）因患 而申报门诊特殊慢性病。经本人申请，特委托贵院对其符合情况进行鉴定。 按我市有关规定，鉴定标准如下： 1、 2、 3 4、 5、 若符合，请将鉴定中形成的检查、化验报告单及鉴定申报表一并返回。 委托机构签章 年 月 日 铜川市城镇基本医疗保险门诊大病鉴定 委托书 医院： 今有我处参保人员 （身份证号： ）因患 而申报门诊大病。经本人申请，特委托贵院对其符合情况进行鉴定。 按我市有关规定，鉴定标准如下： 1、 2、 3 4、 5、 若符合，请将鉴定中形成的检查、化验报告单及鉴定申报表一并返回。 委托机构签章 年 月 日