温州市基本医疗保险.docVIP

温州市基本医疗保险 定点医疗机构信用等级评定 申请表 申请单位: 申请日期: 温州市劳动和社会保障局印制 医疗机构名称 医疗机构地址 邮政编码 执业许可证 法定代表 联系电话 社会保险登记证编号 参加社会保险人数 机构类别 所有制形式 机构开业时间 医疗机构级别 机构性质 营利（ ）非营利（ ） 开户银行及帐号 取得医保定点资格时间 医保定点类别 是否独立法人 是（ ） 否（ ） 医疗服务面积 营业面积 申请信用等级级别 AAA（ ）AA（ ）A（ ） 医保管理部门 分管领导 联系电话 负责人 联系电话 上年度业务概况 门 急诊 总人次 总费用 其中药品费用 医保 病人 总费用 其中药品费用 住 院 总人次 总费用 其中药品费用 医保 病人 总费用 其中药品费用 申报单位自查小结 辖区医保经办机构意见 （单位印章） 负责人签字： 年 月 日 各县（市）劳动保障部门初审意 见 （单位印章） 负责人签字： 年 月 日 市劳动保障部门审查 意 见 医疗保险 处意见 负责人签字： 年 月 日 领导意见 领导签字： 年 月 日 注：1、医保定点类别见《温州市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》； 2、申报单位自查小结填写不下可另外附页。