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台中榮總與東海大學合作研究計畫申請書 計畫名稱 (中文) (英文) 計畫主持人 機構名稱： 姓名： 單 位： 電話： 職 稱： E-mail： 專長：□1醫學工程□2生產自動化技術□3材料工程□4機械□5化學工程□6電子電機工程□7資訊工程□8環境工程□9工業工程與管理□10食品科技□11資訊科學(軟體) □12基礎醫學類 □13臨床醫學類□14藥學□15公共衛生學 □16牙醫學 □17護理學 □18醫事技術 □19肝炎防治 □20生物技術□21科管類□22其他 共同主持人 機構名稱： 姓名： 單 位： 電話： 職 稱： E-mail： 專長：□1醫學工程□2生產自動化技術□3材料工程□4機械□5化學工程□6電子電機工程□7資訊工程□8環境工程□9工業工程與管理□10食品科技□11資訊科學(軟體) □12基礎醫學類 □13臨床醫學類□14藥學□15公共衛生學 □16牙醫學 □17護理學 □18醫事技術 □19肝炎防治 □20生物技術□21科管類□22其他 計畫執行期限 自___年___月___日起至___年___月___日止 研究經費 項目 台中榮總 東海大學 1.人事費(限臨時工讀) 2.業務費（訪視、抽血） 3.材料費（藥品、試劑） 4.動物費(含飼養費) 5.其他費用 合計 需通過委員會 本計畫是否需要通過動物實驗申請？ □是（請檢附核可之申請書） □否 本計畫是否需要通過基因重組實驗申請？□是（請檢附核可之申請書） □否 本計畫是否需要通過人體試驗申請？ □是（請檢附核可之申請書） □否 計畫屬性 □1中草藥物之開發□2生物晶片之開發與利用□3生物資訊醫學□4生醫工程 □5生醫材料□6生醫資訊系統□7社區護理與服務之相關研究□8保健與營養食品□9疫苗之開發 □10疾病(基因)診斷治療及研究□11復健醫學□12診斷試劑發展 □13微生物及免疫學研究 □14資料統計分析□15實驗動物模式之開發□16整合性醫藥研究□17癌症基礎及臨床研究 □18臨床相關護理研究□19臨床與基礎醫學□20醫院環境與安全衛生管理□21醫務管理相關研究□22醫學工程與材料□23醫學服務系統□24醫療服務與福利研究□25醫療資訊系統 □26醫療廢棄物管理□27醫療影像診斷□28醫療器材分級管理研究□29外語訓練方法 □30其他 備註： 1. 本合作案申請者以提出一個研究計畫為原則，如有申請一個以上，請於本表左上角註明優先順序，以作為複審及決審之參考。 2. 申請計畫之主持人(或共同主持人)近3年SCI論文(論文需註明該案計畫編號，)，列為優先免審通過初審，並以當年度雙方總收案件數之1/為上限，鼓勵雙方共提整合型計畫維持原來之申請方式及審查 部(科或系)主任簽章： 主持人簽章： 第一頁 二、(1)計畫摘要：（請分別以中、英文就全部計畫要點作概述，以五百字為限） 中文部份 關鍵字： 第二頁 二、(2)計畫摘要： 英文部分 Keyword： 第三頁 三、本研究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究情況，並註明重要文獻。 第四頁 四、研究方法及進行步驟：（其中研究方法請詳細說明1.採用之方法2.採用本方法之原因3.預計可能遭遇之困難及解決途徑4.重要儀器之配合使用情形） 第五頁 五、預期完成之工作項目及具體成果：（請列述1.預期完成之工作項目2.對於臨床應用或學術理論有何貢獻） 第六頁 六A、 中榮預算：（請按1.人事費2.業務費（訪視、抽血）3.材料費（試劑及藥品）4.動物費（含飼養費）5. 其他費用之順序分項填寫） 項目 名稱 數量 單價 總價 合 計 第七頁 六B、東海大學預算：（請按1.人事費2.業務費（訪視、抽血）3.材料費（試劑及藥品）4.動物費（含飼養費）5. 其他費用之順序分項填寫） 項目 名稱 數量 單價 總價 合 計 第八頁 七A、計畫主持人個人資料表 基本資料　　　　　　　　　　　　　　　　簽 名：　　　　　　 身份證號碼 簽 名： 身份證號碼 填表日期：期：期：期：期：： 20