第三十九章阑尾炎.ppt

阑 尾 炎 学习要求 1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗方法 3.熟悉阑尾切除术后并发症 4.了解特殊类型阑尾炎 解剖生理概要 解剖位置：阑尾位于右髂窝，为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，大体附于盲肠后内侧壁。长约5-10cm，直径0.5-0.7cm。阑尾位置多变，但由于与盲肠位置关系恒定，所以随盲肠位置而变异。一般位于右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚至越过中线至左侧。阑尾基底部体表投影约在麦氏点（脐与髂前上棘连线中外1/3），是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾尖端指向大致有6种类型：①回肠前位；②盆位；③盲肠下位；④盲肠外侧位；⑤盲肠后位；⑥回肠后位（如下图所示） 解剖生理概要 阑尾系膜：阑尾系膜为双层腹膜包绕阑尾形成的一个三角形皱襞，内含血管、神经和淋巴管。血管由阑尾动静脉组成：阑尾动脉为回结肠动脉分支，营养阑尾，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流入门静脉。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在T11、T12（约平脐），故当急性阑尾炎发作时，常表现为脐周牵涉痛。 急性阑尾炎 　 急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。 病 因 （一）阑尾管腔的阻塞 淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60％是由淋巴组织肿胀而诱发。 粪石阻塞：约占35％，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。 其它异物：如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞 盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞 （二）细菌感染： 病 理 类 型 （一）临床类型： 病变分期 病变范围 腹膜炎情况 临床表现 全身情况1．急性单纯阑尾炎 早期 粘膜或粘膜下层 无或局限轻度 轻度肌紧张 好2．急性化脓阑尾炎 中期 浆膜高度充血 局限性腹膜炎 中度肌紧张 发热 （急性化脓性蜂窝织炎性阑尾炎） 阑尾周围稀薄脓液 病 理 类 型 （一）临床类型： 3．坏疽穿孔性阑尾炎 晚期 管壁坏死,血运障碍 弥漫性腹膜炎 重度肌紧张 全身中毒症状穿孔多发生在近端 腹痛范围扩大 4．阑尾周围脓肿 后期 大网膜向右下腹包裹 局限 右下腹痛性肿块 全身中毒症状位置固定 病 理 类 型 （二）转归 1、炎症消退 单纯性阑尾炎2、炎症局限化 化脓坏疽或穿孔性，阑尾周围脓肿3、炎症扩散 弥漫性腹膜炎 门静脉炎，中毒性休克 临 床 表 现 大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何，早期的临床症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理 . （一）症状：主要表现为腹痛，胃肠道反应和全身反应。 腹痛特点：转移性右下腹痛 临 床 表 现 （二）体征 （1） 右下腹固定压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。 （2）腹膜刺激征象：反跳痛，腹壁紧张，肠鸣音减弱或消失等。 （3）右下腹部包块 右下腹压痛点 （4）间接体征 （1）罗氏征（又称间接压痛） （2）腰大肌征 （3）闭孔肌征 （4）肛指检查 （三）辅助检查 包括血尿便常规，X线及腹部B超 诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据：主要有以下几点: 　1．转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约1／3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。 诊断与鉴别诊断 2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。 诊断与鉴别诊断 3．必要的辅助检查： 白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一