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妊娠合并心脏病 三峡大学仁和医院 梁新国 妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭。是我国孕产妇死亡的重要原因之一，第二位，非直接产科死因的第一位。发病率为1.06％。 一、妊娠对心血管系统的影响 妊娠期、分娩期、产褥期 （一）妊娠期 血容量增加：妊6周开始，32～34W达高峰。增加30～45％。平均增加1450ml以后维持该水平至分娩。. 心排出量增加：妊10w出现，妊32w达高峰。增加30％～50％（80ml）。心排量受体位的影响，左侧卧位可增加30％。5％出现“仰卧位低血压综合症”。 心率增加：妊中晚期出现，分娩前1～2M心率增加平均10次/分。 心脏：向左上移位，心尖搏动左移2.5～3.0cm ，心肌轻度肥大，心尖部第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，有轻度的收缩期杂音 （二）分娩期 为心脏负担最重的时期。 血容量进一步增加：每次宫缩约有250ml～500ml 血液被挤进体循环。子宫血流减少。胎儿胎盘娩出后约有500ml血液进入体循环 心排出量进一步增加：每次宫缩时增加24％。 血压增高、脉压增大、中心静脉压升高。 第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加。 胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液 向内脏灌注。 （三）产褥期 产后3日内仍是心脏负担较重时期 子宫收缩一部分血液进入体循环 组织间潴留的液体回到体循环 心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态 二、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响 （一）先心病 左向右分流型 右向左分流型 无分流型 1、左向右分流型 房间隔缺损：＜1cm无症状，可耐受。＞2cm孕前手术。 室间隔缺损：＜1cm/m无症状，可妊娠。缺损大，孕前手术。 动脉导管未闭：目前少见，口小可妊娠。口大，有肺动脉高压，右向左分流，早期终止。 2、右向左分流型 法洛四联症、艾森曼格综合征 a、一般未行手术矫治活不到生育年龄 b、耐受力差 c、自然流产率高80％ d、母体和胎儿死亡率高30％～50％ f、不宜妊娠 g、经手术治疗，心功1～2级，严密观察后继续妊娠。 3、无分流型 肺动脉狭窄：轻度可渡过妊娠分娩期 ，重度宜手术矫治后再妊娠 主动脉狭窄：男性多见，常合并其它心血管畸形，预后较差。妊娠时母体死亡率高3．5％～9％。胎儿死亡率10％～20％。围生儿预后差。轻度可在严密观察下妊娠。中重度者避孕或早孕终止。 马方综合征：为结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。常累及升主动脉、主A、降主A。妊娠死亡率高，主A瘤破裂。 （二）风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 1、二尖瓣狭窄 最多见，占风湿性心脏病2/3～3/4 妊娠期变化，左房流入左室受阻，致肺瘀血、肺水肿。 二尖瓣越狭窄，妊娠危险性越大，肺水肿和心力衰竭发生率越高，母儿死亡率越高。 严重者应手术纠正，已妊娠需早期终止 2、二尖瓣关闭不全 妊娠期外周阻力降低，使二尖瓣返流程度减轻，可以耐受妊娠。 3、主动脉瓣关闭不全 妊娠期返流减轻，一般可耐受妊娠，严重者应手术矫正。 （三）妊娠期高血压疾病性心脏病 定义：既往无心脏病症状及体征，在妊娠期突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者。 原因：妊娠高血压疾病致冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留等 （三）妊娠期高血压疾病性心脏病 衰竭前常有干咳，夜间明显。 诊断及时，治疗得当，能安全渡过妊娠分娩。 产后病因消除，不留器质性心脏病。 （四）围生期心肌病 发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的心肌疾病 特征为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭 病理改变：与原发性扩张型心肌病相似，心内膜增厚，常有附壁血栓 病因不明，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、高血压、营养不良有关。 发生于产后3月内多80％，妊晚期10％。 临床表现 心力衰竭症状：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝肿大、浮肿。 25％～40％患者出现相应器官栓塞症状。 X线片：心脏重大、肺瘀血。 心电图示：左心室肥大，ST段及T波异常，伴有各种心律失常。轻者只有T波异常而无症状。 超声心动图示：心腔扩大，以左室左房扩大为主，室壁运动普遍减弱，左室射血分数减低。 部分患者死于心力衰竭 、肺梗死或心律失常 初次心力衰竭患者1/3～1/2患者可完全康复，再次妊娠可复发。 治疗 应安静休息、增加营养和低盐饮食。 强心、扩张血管、有栓塞征象时适当应用肝素。 肾