子宫内膜异位症合并不育的诊治.docVIP

子宫内膜异位症合并不育的诊治 北京协和医院 郁琦 ?子宫内膜异位症它的定义；就是有生长功能的子宫内膜限定和间质出现在子宫腔以外的部位，它的发生的原因是目前不是很清楚的，有多种的假说，有经血逆流假说，血行淋巴播散学说，体腔上皮化生学说和免疫学说等等。这些假说它都有各自一定的道理，但是也有一些不能解释的地方，所以目前来看，子宫内膜异位症认为是多种因素共同的作用的结果，病因是不太清楚的。 它的表现形式可有腹膜病灶，卵巢的巧克力囊肿，就是子宫内膜异位囊肿，子宫肌腺症，就是子宫基层内在的子宫内膜异位症和阴道直肠隔所谓深部侵润型子宫内膜异位症。 在育龄期妇女当中大概有百分之 10 的人是有子宫内膜异位症的，而不育的患者它的比例大大增加，大概有百分之 30 左右。 在育龄期妇女当中有百分之 10 左右是有不育的问题的，而在有子宫内膜异位症的病人当中大概有百分之 50 是有不育的问题的，所以子宫内膜异位症和不育是有密切关系的。 在我们所做的腹腔镜的检查当中，在不明原因不育的病人当中，有三分之一的人是发现有子宫内膜异位症的，在原来是没有发现，一直做到腹腔镜才发现，子宫内膜异位症患者每周期的自然怀孕率只有百分之 2 到 5 ，而正常的健康的剖腹大概是百分之 20 到 25 ，所以子宫内膜异位症和不育非常密切。 子宫内膜异位症有炎症性，出血性，器官依赖性，激素依赖性和遗传性免疫性等等各种它的特性。这些特性各有其道理，我们所看到的跟不育有关系的一些特性主要是这几个。 导致不育的原因可能有解剖和功能的因素，免疫方面的因素，内分泌的因素，生化的因素，生物学的因素，局部环境的因素，应该是多方面的因素，没有哪一个因素是唯一的因素。 粘连是子宫内膜异位症常常发生的问题。 （幻灯 10 ） 子宫内膜异位它在盆腔和腹腔可以广泛种植，是一种呈沙漠状的一个表现。 粘连的后果造成盆腔的粘连，输卵管的粘连梗阻，伞端的活动受限，拾卵障碍以及卵管的蠕动功能受限。 （幻灯 12 ） 配子运输的障碍。从这张腹腔镜下看见的情况可以看出来粘连是非常广泛的，这个导致了子宫内膜异位症，使得这个各种盆腔器官的活动受限，输卵管受限自然会造成拾卵功能的障碍。 输卵管通畅是不等于没有粘连，直肠和子宫的粘连是我们做造影看不出来的，子宫直肠窝的封闭在造影当中也是看不见的，卵巢被粘连包裹我们也不能从造影中分辨出来。所以输卵管造影虽然看到输卵管是通的，但是这些粘连是看不到的。 巧克力囊肿。 子宫内膜异位症囊肿，常常为双侧或者我们叫做接吻卵巢与周围广泛粘连就会造成排卵功能受损，囊肿破裂，种植再粘连，严重影响受孕。 （幻灯 16 ） 这就是一个在腹腔镜下看到的典型的巧克力囊肿的形式，从这样的情况来看，肯定卵巢的功能，排卵的功能是受到损伤的。 其他可能的原因，包括有多种，如果解剖正常，其他导致不育的机制通常都是推断性的。 （幻灯 18 ） 比如黄素化未破裂卵泡综合征。 （幻灯 19 ） 巨噬细胞增多，使得吃掉了精子，减少精子的活力。 （幻灯 20 ） 巨噬细胞它的吞噬能力比较强，它吞噬精子及微生物，巨噬细胞可以看到里面有被它吃掉的精子。 巨噬细胞除了吞噬精子以外，它还分泌有众多的因子，这些众多的因子当中，哪一些会对怀孕产生影响，它是产生好的影响还是不好的影响，这个目前都不太清楚。 （幻灯 22 ） 这是我们做的一个研究，如果把卵和精子放在一起，以巨噬细胞共同培养的话，它的受精率是明显下降的，这个就看出了巨噬细胞它吞噬精子的一个不良的作用。 子宫内膜异位症造成不育的其他的可能原因包括卵泡的生成及排卵的障碍，卵细胞质量不佳，空卵泡的问题，黄体功能的缺陷以及由于前列腺素水平增高造成输卵管的障碍。 子宫内膜异位症既然如此复杂，它造成的不育的原因不清楚，它的发生也不清楚，它所承受的损伤是非常广泛的，多方面的，所以它的治疗也应该采取个体化的治疗。 在魁北克会议上提出的腹腔镜，卵巢抑制，三阶段，妊娠和助孕技术是最好的治疗。 其中腹腔镜，妊娠和助孕技术是我们经常采用的用的一些治疗的方法。 腹腔镜和助孕技术的应用需要考虑多种因素，方案要个体化。 腹腔镜。 腹腔镜的任务主要是剔除巧克力囊肿，发现和处理微小的病灶，分离粘连，了解输卵管的通畅情况。 腹腔镜的检查时间一般采用在月经干净后三到七天这个方式进行，和其他的输卵管检查的方法是基本一样的。 药物治疗。 单纯的药物治疗并不改善生育的状态，也就是说如果有发现子宫内膜异位症的病人单纯使用 GnRH-a 等药物的治疗，并不会提高他的生育的能力，而且它的复发率比较高，只能缓解症状，手术加药物治疗可以减少复发，药物这里主要的是指的 GnRH-a 。主要针对重症子宫内膜异位症的治疗，和助孕技术也是试管婴儿前的准备的治疗。 评估一个