开平市基本医疗保险基本政策-开平市中心医院.doc

开平市基本医疗保险基本政策 一、城镇职工基本医疗保险 （一）参保对象 本市行政区域内所有企业、社会团体、民办非企业单位和城镇个体经济组织（含中央、省和其他外地驻我市单位，以下简称单位）及其所属全部员工（含城镇个体经济组织业主）、退休人员和领取失业保险金期间的失业人员应当依法参加职工医保；本市户籍的灵活就业人员可以个人身份自愿选择在户籍所在地参保。 （二）享受待遇条件 参加城镇职工基本医疗保险并按时缴足基本医疗保险费的单位职工，可于缴费后的次月1日起按规定享受职工医保待遇。以个人身份缴费的参保人，从缴费的3个月后（即第4个月1日起）按规定享受职工医保待遇。 从2011年1月1日起，参保人达到法定退休年龄、职工医保缴费年限（含视同职工医保缴费年限）累计满20年的，可按规定终身享受医疗保险待遇。2011年1月1日前，已在开平市参保，并在2015年12月31日前办理退休或因企业改制已办理一次性缴费的参保人，其累计缴费年限需满15年。 （三）医疗待遇 职工医保社保年度为每年1月1日至12月31日。 1、医疗保险个人账户 个人账户由参保人个人缴费的全部（以单位参保的）、统筹基金按规定划入部分和账户利息收入构成。参保人每月缴费后的次月，个人账户金额逐月划入参保人的社会保障卡（简称社保卡）。参保人可持社保卡到五邑地区定点医疗机构就医刷卡付费或到五邑地区定点零售药店购药刷卡付费。 个人账户构成一览表： 参保人年龄段 缴费 基数 个人缴纳 比例 单位缴费 划入比例 个人 账户 合计 35周岁以下 （含35周岁） 本人缴费工资 2% 1% 3% 35周岁以上至45周岁（含45周岁） 本人缴费工资 2% 1．5% 3．5% 45周岁以上至退休 本人缴费工资 2% 2% 4% 退休或达到法定退休 年龄 最低缴费基数 — — 4% 2、住院待遇标准 年内累计住院医疗费用（符合广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目及用药范围内的，下同）在16万元以内的，超过住院费用起付额的部分，按比例报销。 （1）基本医疗保险待遇 各医疗机构的住院起付标准及基金支付比例如下表： 医疗机构等级 住院起付标准 基金支付比例 基层卫生服务定点医疗机构 500元 85% 一级定点医疗机构 二级定点医疗机构 600元 80% 三级定点医疗机构 900元 75% 非定点医疗机构 1000元 约定医疗机构为70% 非约定医疗机构为40% 注：①起付标准以内的费用由参保人个人自付； ②退休或达到法定退休年龄的参保人，在上述起付标准的基础上降低100元，基金支付比例提高5%。 ③参保人未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10%，补充医疗保险在原赔付比例的基础上降低20%。 （2）补充医疗保险待遇 在社保年度内，以参保人住院累计自付费用（不含自费和起付标准以内的费用）和范围内费用实际发生额为依据，按以下办法支付： 住院医疗费用统筹基金最高支付限额以内、累计自付费用5000元（含5000元）以上部分，由补充医疗保险赔付85%； 住院医疗费用统筹基金最高支付限额以外至范围内费用30万元（含30万元）部分，由补充医疗保险赔付90%。 在非定点医疗机构（约定医疗机构除外）发生的费用，补充医疗保险赔付比例在上述比例的基础上降低10%。 3、普通门诊 （1）门诊定点医疗机构 参保人持身份证、社保卡到选定的职工医保门诊定点医疗机构办理登记手续。 （2）基金支付 1、选择基层医疗机构作为个人定点门诊机构的职工基本医疗保险参保人，每人每月门诊统筹累计最高支付限额为50元（年最高支付限额600元），支付比例为70%； 2、选择其他医疗机构的职工基本医疗保险参保人，每人每月门诊统筹累计最高支付限额为40元（年最高支付限额480元），支付比例为50%。 4、门诊特定病种补助（共23种） 病种名称 每月最高支付限额（元） 报销 比例 备注 血友病、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）、重型β地中海贫血 3000 80% 患有两个或两个以上特定病种，取较高病种月累计最高支付限额并增加150元。 当月累计未达到最高支付限额，不能结转下月使用。 恶性肿瘤（非放化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析） 1500 高血压Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期、聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癫痫、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、系统性红斑狼疮、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型β地中海贫血除外）、再生障碍性贫血、肺结核活动期