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上海信驰防腐工程有限公司 “9.22”机械伤害死亡事故调查报告 一、事故基本情况 （一）单位基本情况 1.信驰公司，成立于2005年1月18日，住所浦东新区唐镇工业园区金丰北路2号1幢，经营范围：非标金属结构件、钢管的加工，工业管道、管线设备的防腐、保温，机电产品、汽配、五金配件的销售。法定代表人杨雪峰，安全干部张惠峰。 2.上海天然气管网有限公司（以下简称“管网公司”），成立于2001年12月31日，住所上海市浦东新区华夏西路5678号，经营范围：对上海天然气管网的投资、建设和经营，负责上海天然气资源落实和供应工作，天然气的输配及销售等，具有燃气经营许可证。法定代表人金东琦。 （二）承发包情况 管网公司将钢结构及管道设施涂装油漆、阀室外杂草清理的工作发包给信驰公司，并签订了技术服务工作合同和安全与环境协议，协议期限自2016年1月1日至2016年12月31日。 （三）安全管理情况 信驰公司建立了安全生产管理制度、安全生产责任制、事故应急预案、员工登高作业安全规范、油漆工岗位操作规程、油漆及维护施工方案等；公司法定代表人、安全干部和从业人员均按规定进行了安全生产教育培训，但是对部分岗位工人作业前未进行危险因素告知交底。 管网公司建立了公司安全管理规定和岗位操作规程，部门经理和班组长都经过安全培训持证上岗，朱旭东等登船梯操作人员经专门培训持码头作业证。 二、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过 2016年9月22日7时30分左右，信驰公司油漆班班长徐伟忠带领梁加清、倪建国、郭运动、谭飞、段传兵到五号沟码头进行油漆作业，梁加清和倪建国负责对登船梯进行油漆作业，另外四人负责为铁桥进行油漆作业。8时00分左右，管网公司朱旭东、侯卓耀、俞仲杰、曹志琦到达五号沟码头准备进行登船梯的试车操作作业。见登船梯楼架3层处有工人正在进行油漆作业，于是，朱旭东告知信驰公司油漆班，他们准备对登船梯试车，要求信驰公司停止作业。接到通知后，梁加清和倪建国停止作业并离开登船梯塔架。在确认登船梯上已无人作业后，朱旭东等4人站在登船梯塔架南侧地面使用遥控器操作登船梯。8时10分左右，梁加清发现有一块施工跳板遗漏在塔架上，立即从地面返回塔架内取跳板。当他在三层处探身解跳板的固定绳时，被正在下降的配重块挤压。站在地面的倪建国见状赶忙呼叫，朱旭东立即操作遥控器使登船梯向下，配重块升起，侯卓耀等人赶紧上楼架并拨打120急救电话。120急救人员到场确认梁加清已死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 死者：梁加清，男，1962年2月22日出生，山东郯城人，信驰公司合同工，于2016年1月15日与信驰公司签订了劳动合同，具有登高架设作业证。 （二）事故直接经济损失 2016年9月26日，信驰公司与死者家属签订了《死亡赔偿协议》，一次性补偿人民币120万元。 四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及调查情况） （一）该登船梯为塔架升降式登船梯，系码头泊位上的附属设备，供船员、操作人员等上下船舶之用。登船梯主要由塔架、扶梯、升降机构和主梯、三角梯、旋转平台等部件组成。可通过近控（手动）或远控（遥控）操纵各机构动作。 （二）登船梯塔架长宽分别为3.2米，总高20.1米，共四层，主梯可分别停靠在2.0米、6.37米、10.74米、15.11米处。塔架中央为配重块升降井道，四周为船员上下主梯的扶梯。 （三）塔架的油漆作业自上而下进行，事故发生时，四层的油漆已经完成，正在油漆三层的上半层。施工登高用跳板固定于三层中部北侧。 （四）司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书鉴定意见：梁加清的死亡原因符合遭钝性物体（配重块）撞击、砸压致全身多发伤合并机械性窒息死亡。 五、事故发生原因和事故性质 （一）直接原因 梁加清在已经离开登船梯塔架的情况下，在试车过程中擅自进入登船梯危险区域取木跳板，不慎被配重块挤压致死。 （二）间接原因 1.信驰公司现场安全管理不到位，油漆现场缺少对施工人员安全管控，未及时发现制止员工冒险作业的行为。 2. 信驰公司对员工的岗位危险因素告知交底不到位，工人安全意识淡薄。 （三）事故性质 根据调查取证情况，调查组认为，“9.22”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。 六、事故责任的认定和处理建议 （一）对事故责任者的责任认定和处理建议 1.梁加清冒险作业直接导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，不再追究其责任。 2.油漆班长徐伟忠对作业现场安全管理不到位，对工人的危险因素告知交底不到位，对事故发生负有责任，建议信驰公司按照企业规章制度予以处理。 （二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 信驰公司现场安全管理不到位，未教育督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，未向本单位从业人员告知作业场所存在的危险因素和防范措施，