急性冠脉综合证抗血小板抗凝治疗幻灯片.pptVIP

心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列1 动脉粥样硬化血栓形成显著缩短患者的期望寿命1 我们的责任与使命？ 主要内容 ACS概述 ACS抗凝抗血小板治疗 用药观察护理 一、ACS概述 ACS定义 ACS病理生理 ACS的诊断与临床特点 ACS治疗原则 ACS病理生理 主要机制：斑块破裂诱发血栓形成（闭塞性和非闭塞性）； 次要机制：斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛；粥样斑块因脂质浸润而急剧增大； 90%的ACS发生是不稳定斑块所致。 不稳定斑块纤维帽薄、脂核大或偏心、斑块小，斑块肩部炎症细胞多，易破裂，稳定性差。 ACS 中多种具有策略指导意义的标志物 NSTE-ACS的临床特点 静息时心绞痛发作20min以上； 初发性心绞痛（1个月内新发心绞痛）表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS分级Ⅱ或Ⅲ级）； 原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS Ⅲ级心绞痛的特点（恶化性心绞痛）； 心肌梗死后1个月内发作心绞痛。 动脉硬化（AT）各阶段的治疗方案不同 二、ACS的抗栓治疗 常用抗血小板药物 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (ASA) 阿司匹林 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 西洛他唑 常用抗血小板药物 ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷Clopidogrel（波立维、泰嘉） 噻氯匹定（抵克力得） 普拉格雷（prasugrel） 替格瑞洛（Ticagrelor） 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂—阿昔单抗、Eptifibatide、Tirofiban（替罗非班）、Integrelin、Lamifiban等 NSTE-ACS抗血小板治疗 NSTE-ACS抗血小板(即时)治疗  -- 现有的经验 NSTE-ACS抗血小板(即时)治疗  -- 现有的经验 对于准备接受PCI的患者, 如果没有出血危险, 应该开始使用氯吡格雷至少1-9个月(IA IB). 对于已服用氯吡格雷的患者, 如果准备接受CABG, 术前须停药5-7天(IB). ESC 2002 无论是否行PCI, 都应尽早在ASA基础上加用氯吡格雷至少9-12个月. ACCP７ 2004 对于所有 NSTE-ACS 患者, 如果诊断性导管介入术推迟或造影2天内不会行CABG,推荐在ASA基础上即刻加用氯吡格雷300毫克负荷量, 继之以75毫克/天维持9-12个月. ADP受体拮抗剂的适应证扩展 常用抗凝药物 华法令 肝素 低分子肝素 低分子肝素与普通肝素 疗效 清除 用药 剂量 监测 副作用 LMWH ++ 肾脏 皮下 体重 否 少 UFH ++ 内皮/吞噬 静脉 APTT 是 多 ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗—现有的认识 指南推荐(AHA/ACC 2002)* 应在ASA和/或氯吡格雷的基础上同时应用抗凝治疗,包括皮下注射LMWH及UFH静脉给药(I A) 对于UA/NSTEMI患者, 作为抗凝剂,相对与UFH而言,依诺肝素应作为首选用药(除非24小时之内准备进行CABG)(IIa, A) ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入治疗—现有的认识 在STEMI治疗中, 低分子肝素LMWH 如不与溶栓药物合用,未显示出临床益处. 与非特异性溶栓药物联用,就再灌注指标及30天临床结果,依诺肝素与UFH作用相当. 同纤维蛋白特异性溶栓药物联用,与UFH相比,依诺肝素减少联合终点事件 的发生, 这主要是由于依诺肝素降低了30天时再梗死的发生. 联合应用LMWH与溶栓药物在出血不良反应方面, 与UFH 相当. 三、抗栓治疗的护理 正确用药 观察效果和副作用 教会患者自我监测和管理 随访：依从性、用药安全 三、用药观察与护理 氯吡格雷抵抗 皮下注射低分子肝素护理观察 出血的防治 LMWH适应症 预防血栓栓塞性疾病 (如心肌梗死，血栓性静脉炎） 治疗血栓栓塞性疾病（DIC） 在血液透析中预防血凝块形成 LMWH禁忌症 有出血危险的器官损伤（消化性溃疡，出血综合征，出血性脑血管意外等） 对肝素及低分子肝素量过敏 有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的患者 产后出血及严重肝功能不全者 患有严重的肾病的胰腺病变，严重高血压，严重颅脑损伤的患者和术后期患者 目前临床常用的低分子肝素