健康行为契约.docVIP

行為契約書（範例） 姓名： 系別： 學號： 1.我想改變的特定行為是： 2.經由成功的改變這項行為，我將可達成的目標（心願）是： （1） （2） （3） 3.此項行為改變的預期成果為： （1） （2） （3） 4.我每週行為改變的次目標為： 第一週： 第二週： 第三週： 5.我的行動方案是： 6.我將使用何種方法來監測我的表現？（例如：寫日誌、繪圖或製表） 7.我可能會遇到的阻礙及克服的策略為： 阻 礙 策 略 （1） （2） （3） 8.以下的人員已同意給予我支持： （1） （2） （3） 9.當我成功時，我將以下列方式來獎賞我自己： （1） （2） （3） 10.我將於 （日期）開始此項行為改變，並將持續 週。 11.我估計我成功的機會是： （0-100％） 12.我的簽名： 日期： 見證人簽名： 日期： ※ 過程紀錄（參考範例）：個人自行發揮，亦可利用畫記、長條圖、折線圖、平均數、時間計算等方式表示，以能清楚呈現結果為優先考量條件） ※ 結果與心得感想（參考用）： 你的行為改變計畫成功了嗎？還是失敗？請說明原因。 2.如果將來你要再進行這項行為改變時，你會做哪些修正呢？如有修正，請說明原因。 3.如果你要進行其他的行為改變時，你會選擇什麼？何時開始？ 4.對於這個活動，你真實的感受如何？這個活動對你是一個有價值的經驗嗎？請說明原因。（為什麼是？為什麼否？） 2