2007欧洲心脏病学会新指南.pptVIP

2007欧洲心脏病学会NSTE-ACS新治疗指南 背景 欧洲心脏病学会(ESC)在EuroPCR 2007会议上正式公布了非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)新治疗指南。此次指南更新加入了指南上次(2002年)公布后涌现的大量药物研究新资料,还对更多的有创方法和管理策略进行了深入评价。对以前指南未予重视的问题,新指南也给予了关注,如并发症治疗。 适应症分类与证据等级 适应症分类与证据等级 诊断和危险分层建议 对NSTE-ACS的诊断和短期危险分层应综合考虑病史、症状以及心电图、生物标志物和危险积分结果。 远期死亡或心梗危险分层预测因素包括:临床指标(年龄、心率、血压、killip分级、糖尿病、心梗或冠心病史),心电图标志(ST段压低),实验室检查标志物(肌钙蛋白、肾小球滤过率/内生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、脑钠肽/脑钠肽前体N末端和C反应蛋白),影像学结果(射血分数低、左主干病变、3支病变)和危险积分结果。(Ⅰ类建议B级证据水平,Ⅰ/B) 诊断和危险分层建议 患者就诊时,应在10分钟内进行12导联心电图检查,并由有经验的内科医师立即解读(Ⅰ/C)。 患者症状再现时及此后6小时、24小时和出院前都应有心电图记录(Ⅰ/C)。 应迅速检查肌钙蛋白(cTnT或cTnI),最好能在60分钟内得到检验结果(Ⅰ/C),如果初次检查结果阴性,则应在6~12小时后重复检验(Ⅰ/A)。 推荐超声心动图常规用于鉴别诊断(Ⅰ/C)。 对于胸痛无再发、心电图正常、肌钙蛋白阴性的患者,推荐应用无创性负荷试验诱导心肌缺血方法检查(Ⅰ/A)。 抗血小板药应用建议 ?只要无禁忌证,建议所有NSTE-ACS患者均使用阿司匹林, 起始负荷剂量为160~325 mg(非肠溶), 维持剂量为75~100 mg(Ⅰ/A)。 抗血小板药应用建议 建议对所有患者立即给予300 mg负荷剂量氯吡格雷,再续以每天75 mg维持剂量治疗(Ⅰ/A)。 除非有极高出血危险,否则氯吡格雷应维持使用12个月(Ⅰ/A)。 所有阿司匹林禁忌患者应改用氯吡格雷(Ⅰ/B)。 对考虑行有创操作或PCI的患者,可采用600 mg负荷剂量氯吡格雷以更快抑制血小板功能(Ⅱa/B)。 氯吡格雷治疗患者如需行冠脉搭桥术(CABG),若临床条件允许,手术应在氯吡格雷停用5天后进行(Ⅱa/C)。 抗血小板药应用建议 ?对中高危患者,特别是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病者,除口服抗血小板药之外,也建议采用依替巴肽或替罗非班作为起始用药(Ⅱa/A)。 冠脉造影前就接受依替巴肽或替罗非班治疗的患者,PCI术中或术后应维持用药(Ⅱa/B)。 对于先前未使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂并将行PCI的高危患者,建议冠脉造影后立即给予阿昔单抗(Ⅰ/A),这种情况下依替巴肽或替罗非班效果不佳(Ⅱa/B)。  抗血小板药应用建议 GP Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂必须与抗凝药联合使用(Ⅰ/A),比伐卢定可以作为GP Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂加普通肝素/低分子量肝素的替代用药(Ⅱa/B)。 24小时内准备行PCI的患者使用GP Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂时,阿昔单抗最安全(Ⅱa/B)。 抗血小板药应用建议 不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗(阿司匹林加氯吡格雷)(Ⅰ/C)。 对于大出血或致命性出血,或者即使小出血也会带来严重后果的外科手术(如脑、脊柱手术),必须暂停抗血小板治疗(Ⅱa/C)。 不主张长期或永久停用阿司匹林和(或)氯吡格雷,除非有临床停药指征。停药时应根据各种因素[如患者初始危险、支架置入及类型、指示事件(index event)和(或)血运重建与建议停药的时间窗]考虑缺血事件再发危险(Ⅰ/C)。 抗凝药应用建议 ?建议对所有患者在抗血小板药治疗外加用抗凝药治疗(Ⅰ/A),根据缺血和出血危险选择抗凝治疗(Ⅰ/B)。 紧急有创操作时,应立即开始应用普通肝素(Ⅰ/C)、依诺肝素(Ⅱa/B)或比伐卢定(Ⅰ/B)。 在非紧急情况下,如尚未决定行早期有创操作或保守治疗时,不推荐优先使用普通或低分子量肝素,因其安全性和有效性与戊糖(fondaparinux)相比并不明确(Ⅱa/B)。 抗凝药应用建议 PCI过程中,起始抗凝药无论是普通肝素(Ⅰ/C)、依诺肝素(Ⅱa/B)还是比伐卢定(Ⅰ/B)等,都应维持全程使用。使用戊糖时,有必要加用50~100 IU/kg普通肝素(Ⅱa/C)。 有创操作后24小时内可停用抗凝药(Ⅱa/C)。保守治疗中,戊糖、依诺肝素或其他低分子量肝素可以维持用药至患者出院(Ⅰ/B)。 出血并发症相关建议 ?诊疗决策过程中评估出血危险非常重要。抗栓治疗用药剂量过大、用药时间过长、联合使用几种抗栓药、换用不同抗凝药等情况均会增