病历书写基本规范课件摘要.ppt

《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 《病历书写基本规范》 2010.05.08.11:35 XXX副主任医师查房记录 XXX副主任医师在听取详细病史汇报及仔细查体后分析如下:该病人病情特点有… ….，(需补充病史…..)，有无新体征….，新辅查结果…；初步诊断（明确的）：1….； 2……..；(目前诊断不明，可考虑：1…，2…，3…，支持点，不支持点；需作…...检 查，观察……) ，目前诊疗方案：治疗措施、检查项目、观察内容（是否需变化），有 无其他特殊处理与告知情况。 主治医师签名/书写医师签名： 主治医师签名/书写医师签名： 家属沟通的问题。 作….检查，观察…，）目前诊疗方案：治疗措施，检查项目，观察内容，需与病人或 2…其依据………..；(目前诊断不明，可考虑：1…，2…，3…，支持点，不支持点；需) ….，(需补充病史…..)，体征特点…….，辅查结果……….；初步诊断：1….其依据……； XXX主治医师在听取详细病史汇报及仔细查体后分析如下:该病人病史特点有……… 2010.05.08.11:35 XXX主治医师查房记录 格式举例: (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 按时间顺序，写入病程记录中 记录人签名： ….治疗方案…)……………。 主持人总结：………………………………(诊断是否明确？需做…..检查，观察.. ……………………………………………………………………。 …………………………………………………………………………………………………………… 具体意见（综合）：………………………………………………………………………… 断、治疗中的问题，需要讨论的问题等。 经治医师（或其上/下级医师）姓名职称：汇报病史及诊疗经过，目前诊 发言人： 参加人员：X X副主任医师，X X主治医师，X X住院医师 主持人：X X副主任医师（科主任） 讨论地点： 讨论时间： 2010.05.08.16:25 (科内)会诊讨论记录 格式举例: (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记