关于在我省部分地区开展甲肝灭活疫苗.docVIP

附件2： 表1 2012年度甘肃省部分地区甲肝疫苗群体性 预防接种接种儿童摸底登记表 第 页，共 页 市（地、州） 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会） 登记员： 接种员： 登记时间： 年 月 日 编号 家长 儿童 儿童出生 现住址 户籍 免疫史 服苗日期 备注 姓名 姓名 年/月/日 本地 外地 有 无 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：户籍为“本地”和“外地”以县划分，本县内的为“本地”，其他县市的为“外地”；免疫史指本次群体性预防接种前是否接种过甲肝疫苗，本次不计在内。表2 2012年甲肝疫苗群体性预防接种接种情况汇总统计表 年龄组 本次免疫应种人数 本次免疫实种人数 本县儿童 外地户籍儿童 合计 本县儿童 外地户籍儿童 合计 4～ 　 　 　 　 　 　 5～ 　 　 　 　 　 　 6～ 　 　 　 　 　 　 7～ 　 　 　 　 　 　 8～ 　 　 　 　 　 　 9～ 　 　 　 　 　 　 10～ 　 　 　 　 　 　 11～ 　 　 　 　 　 　 12～ 　 　 　 　 　 　 13～ 　 　 　 　 　 　 14～ 　 　 　 　 　 　 合计 　 　 　 　 　 　 注：1、此表由市级汇总各县数据而成。2、上报总结时将各县填报的此表同时上报。表3 2012年度甘肃省部分地区甲肝疫苗群体性预防接种 组织实施情况统计表 （市、县、乡通用） 单位： _______________________________ 本 级 情 况 下级合计情况 总 计 一、宣传动员（次） 政府领导参与 领导人广播讲话 有关部门参与 报刊、广播电视通知 印发宣传品（件） 二、培训人员数： 专业人员 临时人员 三、现场工作人员数 接种员 临时人员 监督评价员（人次） 四、后勤保障 疫苗经费（元） 其它活动经费（元） 疫苗供应量（人份） 疫苗实际使用数（人份） 动员车辆数（辆） 共耗油量（公斤） 填表人： 填表日期：表4 2012年度甘肃省部分地区甲肝疫苗群体性预防接种组织、人员情况统计表 单位 村级 单位数 乡级 单位数 接种组/接种点数量（组/个） 投苗/督导活动投入人员数量（人） 入户 巡回 固定 接种点 临时 接种点 村级 乡级人员 县级人员 省、地督导 督导 投苗 督导 投苗 合 计 表5 2012年度部分地区甲肝疫苗群体性预防接种接种率快速评估调查表 组别 编号 性别 出生日期/年龄 居住形式 本轮群体性预防接种是否接种 本轮群体性预防接种前是否有免疫史 是否上卡 未接种原因 组一 　 　 　 A B C 是 否 是 否 不详 是 否