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信息网络传播视听节目 许可证申请表 申请单位： （盖章） 申请日期： 国家广播电影电视总局统一印制 （一）申请单位基本情况 申请单位 通信地址 邮编 单位性质 机关（ ）；事业（ ）；企业（ ）； 其他组织： 注册 资本 隶属单位 无（ ）；有： 其他业务证 照拥有情况 法定代表人 简历 （请另附页） 电话 传真 手机 电子邮箱 节目总编 简历 （请历附页） 电话 传真 手机 电子邮箱 联系人 职务 电话 传真 手机 电子邮箱 申办承诺 我单位承诺各项填报内容真实，将严格按照国家政策、法规要求规范业务行为，为社会提供健康向上的视听内容服务，并积极接受行业主管部门的监督和管理。 法定代表人： 节目总编： 年 月 日 （二）申办业务情况 播出名称 登陆地址(网站类填写域名) 标识 (可附页) 网站名称(网站类填写此项) 业务类别 播放自办节目 转播节目 提供节目集成运营服务 其他 业务性质 公益性 政府投资、开办 宣传单位开办 其他公益组织为 非营利目的开办 经营性 图文信息与视听 节目综合服务 综合性门户网站 专业内容网站 专门宽带视听 节目内容提供 视听节目集成 平台运营服务 传输网络 国际互联网 固定通信网、有线电视网 组成的城域网、局域网、 或虚拟专网 ADSL（ ）；以太网（ ）； Cable+MODEM（ ）；数据广播（ ）； 卫星 移动通信网 GPRS（ ）；CDMA1x（ ）；3G（ ）； 其他： 微波通信网等其他网络 接收终端 计算机（ ）；电视机（ ）；手机等终端设备（ ）； 其他： 传播方式 频道播出 点播（含下载） 其他 传播范围 全国 特定范围 播出节目 内 容 （可分为新闻、电影、电视剧、综艺、体育、音乐、戏曲、教育、科技、财经、气象、军事、 生活信息等） 自办节目 新闻 自采 转载 其他节目内容 自制节目 非自制节目 集成 或 转播节目 （可附页） 节目提供者 节目提供者的广播电视频道名或网上播出名称 节目内容 （三）审批意见 盖 章 省级广播电视行政部门意见 年 月 日 批复文号 许可证编号 备注 1、本表是管理部门进行审批的重要依据，各项目均须用钢笔如实填写，要求字迹清晰，不得有空项，如对项目含义存有疑问，请向广播电视行政部门咨询； 2、本表及附页一式五份，一份市广电局留存，两份省级广电行政部门留存，两份报总局。 5