高雄县医师会志25期-高雄县医师公会.docVIP

糖尿病治療新趨勢 陳國群醫師 要了解糖尿病治療之新趨勢之前，需要對糖尿病致病機轉作一簡短的鳥瞰。 胰島素激素組 胰島素激素組向來勢單力薄，最近加入兩個小幫手：Amylin(胰島類澱粉多胜)與GLP-1(類升糖素第一型)。Amylin可以刺激胰島素分泌；而GLP-1除了可以刺激胰島素分泌外，更可抑制升糖素之分泌。廣義而言脂肪細胞分泌的Adiponectin(Acrp30，脂保素)，Leptin（消瘦激素）等，對胰島素的作用則有正向協助之作用。 〔圖一　胰島素之分泌β-cell, Glucose-induced biosynthesis and secretion of Insulin〕 〔圖二　胰島素之作用Insulin action on body cells〕 對抗胰島素激素組 吾人熟悉之四大對抗胰島素激素為：Glucagon（升糖素）， Epinephrin（腎上腺素），Growth hormone（生長激素），Cortisol（皮質醇），其中以前兩者最為重要。廣義而言，跟胰島素打對台的還有脂肪細胞分泌的Resistin（脂抗素），FFA-Free fattyacid（游離脂肪酸），Fatty acyl CoA（脂肪醯化輔?A），DAG（雙醯甘油）， NF（核因子），PKC-Protein Kinase C（C型蛋白激素），CRP-C Reactive Protein（C型反應蛋白），TNF-Tumor Necrosis Factor（腫瘤壞死因子）等，都是扯胰島素後腿的角色。 胰島素面對人多勢眾的對抗組，相較之下，自然成為弱勢團體，也因此臨床所見十之八九均為胰島素落敗的下場，所以糖尿病、高血壓才會那麼常見；而除了醫療所造成的低血糖外，臨床實在罕見低血之發生。胰島素、胰島素對抗激素兩者角力的相關的臨床現象為Dawn phenomena（破曉現象--清晨生長激素增加，血糖增高），Somogyi phenomena（索氏現象－胰島素引起低血糖反應後之高血糖反應），Hypoglycemic reaction（低血糖反應之腎上腺素症狀與徵象）， PCOS-Polycystic ovarian syndrome（多囊性卵巢症候群）等。 胰島素阻抗、Ｘ症候群、代謝症候群 糖尿病的成因，僅僅少部分是胰島素的絕對缺欠，而絕大部分的病例，其血中胰島素，不但不低，反而增高，這增高的胰島素，概為一種代償作用，而躲在後面的原因，則為胰島素阻抗（Insulin resistance），也就是因為諸多的因素，限制胰島素的作用，引起胰島素阻抗，所以胰島素的阻抗才是糖尿病的癥結。以肥胖、胰島素阻抗、高胰島素血症，為中心的症候群，首先由Vague J(1947)注意到，後來陸陸續續的相關報告，觀念才漸漸奠立，Reaven G(1988)則集大成，稱為Syndrome X(X症候群)。後來學者專家產生一個共識：把中心型肥胖症、胰島素阻抗、高血糖、高胰島素血症、高血壓、高血脂、心臟血管疾病等特殊的難兄難弟集中營，稱為代謝症候群（Metabolic syndrome）。2003年起，美國糖尿病學會（ADA）標榜的糖尿病控制目標，鎖定在ABC〔A＝A1C血糖控制；B＝Blood pressure血壓控制，C＝Cholesterol血脂控制〕就是針對代謝症候群的因應糖尿病全方位治療！ 〔圖三　脂肪細胞與代謝症候群Adipocyte and metabolic syndrome〕 胰島素分泌刺激劑（Insulin secretion stimulants） 胰島素分泌刺激劑（Insulin secretion stimulants）亦即口服降糖藥物（OHA），不論是Sulfonylurea group（磺醯尿素），或Non-Sulfonylurea group（非磺醯尿素）其作用機轉相同。此等藥物先與胰島β細胞Ｋ離子徑路之磺醯尿素受體（Sulfonylurea recetor）相結合，抑制Ｋ離子外移細胞，繼而打開Ca離子徑路，啟動細胞內運動小器，然後促進胰島素之分泌〔敬請注意非促進其合成〕。新型的藥物提供較平穩之血中濃度與較少次口服之方便性： Sulfonylurea Tolbutamide[Orinase-Upjohn] UGDP1961-1970; UKPDS1998第一代藥物 Glimeperide[Amary-Aventis]QD使用 Non-Sulfonylurea Meglitinide analog-Repaglinide[Prandin,NovoNorm-Novo]BID使用 D-Phenylalanine0Nateglinide[Starlix-Novartis]BID使用 胰島素作用增強劑(Insulin sensitizer