双侧肾上腺切除术.docVIP

双侧肾上腺切除术 Bilateral Adrenalectomy 【适应症】 1．难以控制的肾上腺皮质功能亢进，如Cushing综合征。 2．晚期乳腺癌或前列腺癌，可行双侧肾上腺切除。 3．双侧肾上腺肿瘤。 【术前准备】 1．术前要明确诊断。 2．对症处理，如高血压、低钾血症、碱中毒、高钙血症等。 3．准备好肾上腺素能阻滞药。 4．术前术区备皮。 【麻醉】 气管内插管全麻。必须严密观察患者各项生理、生化指标的变化。 【体位】 平卧位。 【手术步骤】 1．切口：沿肋弓做大弧形切口，一般离肋弓2横指左右，在剑中跨过腹中线(图1)。 2．切除肾上腺：在手术前，术者必须明确了解两侧肾上腺的位置、毗邻和血供情况。左、右肾上腺因其位置不同，其毗邻也不同。右肾上腺位于右肾上极，内侧邻近下腔静脉， 上方为肝右后叶；血供直接来自腹主动脉、膈下动脉和肾动脉，静脉直接注入下腔静脉。左 肾上腺位于左肾上极，内侧为主动脉，下方为左肾上极和左肾静脉；血供也同样来自主动 脉、膈下动脉和肾动脉，但其静脉注入左肾静脉(图2)。 了解双侧肾上腺解剖对手术的顺利进行起到重要作用。先行显露右侧肾上腺：用纱布垫 将横结肠覆盖，并向内下拉开，用“S”状拉钩轻轻将肝向上拉开，暴露十二指肠。剪开十二指肠右侧腹膜(图3)，钝性游离十二指肠，显露出十二指肠后方的下腔静脉。于下腔静脉的外侧分离，显露出右肾上腺，呈淡黄色(图4)。用手指小心钝性分离肾上腺边缘的脂肪组织，并自外侧伸入其后方钝性分离(图5)，使肾上腺游离。于肾上腺的内侧缘及上端找到右肾上腺的动脉和静脉，仔细分离，先分离静脉，切断，用4号线双重结扎，远侧还要贯穿缝扎，然后处理动脉。仔细分离右肾上腺和右肾上极之间的结缔组织，将右肾上腺切除(图5、6)。 左肾上腺切除的方法是：进入腹腔以后将横结肠脾曲向下内拉，左手伸入脾膈之间，将 脾轻轻搬出腹腔，分离、切断脾肾韧带，向内侧分离其内结缔组织，显露出脾蒂，继续向胰 尾后方分离(图7、8)。显露出左肾筋膜，剪开肾筋膜，钝性分离出左肾和左肾上腺(图8)。向上翻开大网膜，沿大网膜与横结肠连接处切开大网膜，胰体、尾部下缘的腹膜，钝性分离胰体、尾部(图9)，可分离至肠系膜下动、静脉的左侧，用“S”状拉钩拉起胰体、尾部，显露出左肾筋膜(图10)。切开肾筋膜，钝性分离出左肾和左肾上腺。分离出左肾上腺静脉，靠近入左肾静脉处结扎、切断，勿伤及左肾静脉(图11)。一一分离出左肾上腺的动脉，结扎并切断。钝性分离左肾上腺和左肾之间的结缔组织，切除左肾上腺(图12)。 3．关腹：清理腹腔；清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。 【术后处理】 1．术后取半坐位。 2．监测血压变化。 3．术前、术中、术后均应给予肾上腺皮质激素，一般术前晚、术日晨各肌注醋酸可的 松10mg，术后当晚再肌注100mg。以后每日肌注醋酸可的松100mg，7～10天内渐降至每日肌注50mg，渐代之以口服可的松30～50mg／d作为维持量。 4．其余处理基本同一般腹部手术。 图1 图2 图3 图4 图5 图6 图7 图8 图9 图10 图11 图12