慢性肾功能衰竭中西医幻灯.pptVIP

慢性肾功能衰竭 【病因和发病原理】 　肾小球肾炎 　　糖尿病肾病 　　高血压肾病 　　多囊肾 梗阻性肾病 分期 肾储备能力下降期： GFR降至正常的50％～80％，无症状 氮质血症期：GFR降至正常的2５％～５0％，血肌酐升高(＜450μmol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿 肾衰竭期：GFR低至正常的10％～2５％，血肌酐显著升高(450-707μmol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状 尿毒症期：GFR低于正常的10％，血肌酐＞707μmol/L，肾衰的临床表现和血生化异常显著  3、实验室检查： ①肾功能：Ccr降低，血BuN、 Scr增高。 ②贫血：当GFR15ml/min时，贫血明显。 ③电解质紊乱、代谢性酸中毒。 ④尿比重低且固定，轻度蛋白尿。 4、X线检查：心脏扩大等。 5、B超：双肾结构紊乱，肾脏缩小。 6、病史：既往有慢性肾脏疾患病史。 二、鉴别诊断 1、首先必须鉴别是否存在CRF：由于CRF的早期表现不典型，而且可出现任何一个系统的症状，因而容易误诊为某一系统的疾病，特别对那些没有明显慢性肾脏病史的患者更应注意，尿检查及肾功能检查可助诊断。以少尿为主诉时，应注意与急性肾衰鉴别，病史短，无明显贫血，超声检查肾脏不缩小，为急性肾衰之特点。必要时可作肾活检。 肾病综合征有明显浮肿及少尿时，血尿素氮亦可升高，并出现恶心、呕吐、纳差等症状，但经治疗而利尿消肿后，尿素氮亦随之下降，胃肠症状亦消失，此乃一过性的氮质血症。 2、鉴别引起慢性肾功能衰竭的各种原发病：CRF病人由于病因不同，治疗方案、预后也有所不同，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等仍然有治疗价值，所以必须作出原发病的诊断。 3、寻找促使肾衰恶化的因素 肾脏有强大的贮备能力，当肾功能只有正常肾功能的25%～35%时，通常情况下，患者仍可无慢肾衰的症状。但在此时如稍加重其损害，则患者即可迅速出现尿毒症症状。促使肾功能恶化的因素有： ①血容量不足：可使肾小球滤过率下降，加重慢肾衰，常见于有水钠丢失的患者。有体位性低血压、心动过速等表现者，则血容量不足的可能性极大； ②感染：常见的有呼吸道感染； ③尿路梗阻；最常见的是尿路结石； ④心力衰竭和严重心律失常； ⑤肾素性药物；如使用氨基糖甙类抗生素、X线造影剂等； ⑥急性应急状态：严重创伤、大手术； ⑦高血压；如恶性高血压或高血压的降压过快过剧； ⑧高钙血症、高磷血症或转移性钙化。 三、中医辨证 （一）辨病辨证要点 1、辨病证： 若以浮肿为主要症状者属于水肿范畴；以恶心、呕吐、大便不通为主者属于关格范畴。 2、辨纲目 （1）辨虚与实：正虚以脾肾虚衰为主，且涉及心、肝、肺等。邪实包括湿浊、水气、血瘀、湿热、风动等。主要应分清本虚标实的主次。 （2）辨寒热：湿浊、水湿病邪多属寒，症见尿清长或夜尿多，口淡不渴，畏寒，舌淡苔白腻等；湿热、 热毒、风热病多属热，症见发热咽痛，口干口苦，尿短而黄，苔黄等。 （二）证候类别 (1)脾肾亏虚，湿热内蕴 主要证候：小便短少黄赤，面色晦滞，腰酸膝软，倦怠乏力，不思纳食，晨起恶心，偶有呕吐，头痛，夜寐不安，苔薄黄而干燥，脉细数或濡数。 证候病机： 水湿郁久化热，损伤脾肾气机。 ⑵脾肾阳虚，寒湿内蕴 主要证候：尿少或无尿，尿色清，面色晦滞，畏寒怕冷，下肢欠温，腹泻大便稀溏，呕吐清水，苔白滑，脉沉细或濡细。 证候病机：水湿、湿浊寒化成为寒湿，损伤脾肾阳气。 ⑶肝肾阴虚，肝风内动 主要证候：尿短少，呕恶频作，面部烘热，牙宣鼻衄，头晕头痛，目眩，手足搐搦，舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数。 证候病机：湿热内蕴，或肝郁化火，灼伤阴液，浊毒上逆，引动肝风。 ⑷肾病及心，邪陷心包 主要症候：尿少甚则无尿，胸闷，心悸或心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床，或烦躁不安，恶心呕吐，面白唇暗，四肢欠温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉缓。 证候病机：水湿浊毒上逆犯心，损伤心阳。 （二）血液系统表现 1、贫血 贫血是尿毒症必有的症状。红细胞压积明星下降，为正色素正细胞型贫血。其主要原因为肾产生红细胞生成素（EPO）减少；本病红细胞生存时间缩短；此外还有铁的摄入减少，血透过程失血或频繁的抽血化验，叶酸缺乏、体内缺乏蛋白质、血中有抑制红细胞生成的物质等。 2、出血倾向 可表现为皮下出血、鼻衄、月经过多或外伤后严重出血。可能与下述有关：①出血时间延长； ②由于外周血小板破坏增多，血小板数降低；③血小板功能异常，血小板聚集和粘附能力下降。透析常能迅速纠正出血倾向，故可能是能被透析出的某些尿毒症毒素引起。 3、白