要是技能大赛---用药错误题.doc

用药错误题 1、调剂药师在调剂药品时，将茶碱缓释片错拿成莫沙必利片（两药外观相似，均为细长浅绿色药盒），发药药师在发药过程中及时发现，请调剂药师更换正确药品。 问题：填写一份用药差错报告表，并分析该案例属于哪级用药差错事件？对于此类事件应如何防范？ 问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案： 用药差错级别：B级,发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。（3分） 错误原因分析：调剂药师未能认真按照“四查十对”完成调剂工作。 （错误原因分析3分） 防范措施：1、加强培训，整理汇总看似、听似、药名相似的药品目录供药师学习； 2、调整药品货位设置，将相似药品分开摆放，同时设置移混标识，并贴在其存放处，提醒药师注意，减少差错。 （防范措施：2条均答出为4分，1条2分） 2、患者男，50岁，高血压病史5年，长期用药。门诊医生给患者的处方为氯沙坦钾氢氯噻嗪片。患者来门诊药房取药时，发现上个月所发的药与这次发的药品外观不同，服用上个月的药品服用后会偶尔出现头晕，血压在150/95mmHg之间波动。之后找到医生。最终发现上月患者在药房取的药品为氯沙坦钾，而非处方的氯沙坦钾氢氯噻嗪片。药师向患者及其家属做出道歉，并更换了药品。 问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案： 用药差错级别：D级，患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。（3分） 错误原因分析：调剂药师和发药药师未能认真按照“四查十对”完成调剂和发药工作。 （错误原因分析3分） 防范措施：1、加强培训，整理汇总看似、听似、药名相似的药品目录供药师学习； 2、调整药品货位设置，将相似药品分开摆放，同时设置移混标识，并贴在其存放处，提醒药师注意，减少差错。 （防范措施：2条均答出为4分，1条2分） 3、患者男，60岁，2型糖尿病，住院期间用门冬胰岛素注射液（诺和锐）笔芯控制血糖，剂量为三餐前分别6u，6u，4u。出院时，住院药房的药师发给他诺和锐30笔芯1支。2周后，患者来门诊复诊，医生发现其一直使用错误的药品。患者自诉2周内血糖控制较好，没有出虚汗，心慌，手抖等不舒服的症状。 问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案： 用药差错级别：D级，患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。（3分） 错误原因分析：1、调剂药师和发药药师未能认真按照“四查十对”完成调剂和发药工作； 2、药师对不同类型的胰岛素注射液的使用方法知识欠缺。 （错误原因分析两条均答出为3分，仅回答出一条给2分） 防范措施：1、加强培训，整理汇总看似、听似、药名相似的药品目录供药师学习； 2、高危药品按日盘点、实数管理有助于发现错误； 3、调整药品货位设置，将相似药品分开摆放，同时设置移混标识，并贴在其存放处，提醒药师注意，减少差错。 （防范措施：3条均答出为4分，2条3分，1条2分） 案例相关药品分析：（可作为加分内容） “诺和锐”起效快，维持时间段，用于控制餐后血糖。“诺和锐30”为双时相胰岛素，含30%可溶性门冬胰岛素（速效）和70%精蛋白门冬胰岛素（中效）。 速效胰岛素误用成双时相胰岛素胰岛素可导致餐时胰岛素不足，餐后血糖控制不好。而空腹血糖可能降低，导致低血糖反应。低血糖对患者危害较大，是应尽量避免的。 4、一名1岁5个月患儿就诊，医生诊断为哮喘，处方布地奈德福莫特罗粉吸入剂（小）（信必可都保）。窗口药师发药时未发现处方错误，遂将药物发给患儿家长。患儿家长取药后至用药咨询中心，向咨询药师询问药品使用方法。咨询药师审核处方时发现医生处方错误，遂将处方退回。后由医生重新开具处方。 问题：请分析该案例属于哪级用药差错事件？分析发生错误的原因？对于此类事件应如何防范？ 参考答案： 用药差错级别：B级，发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用。（3分） 错误原因分析：（1）处方开具错误：临床医生药物剂型选择不当。 （2）药品调剂与分发：窗口药师对药品年龄限制等专业性知识欠缺，造成未能及时堵漏，拦截医生开具的错误处方。 （3）信息技术系统未能有效反馈：医院信息系统不够完善，对于超说明书用药未能进行有效拦截、提示，从而致使错误发生。 （错误原因分析3条均答出为3分，2条2分，1条给1分） 防范措施：1、加强培训，对特殊人群用药的特点进行总结； 2、对于特殊人群，药师进行发药交代时应充分与之沟通，从而保证患者正确、安全使用药品。