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附件2：零售连锁企业申请审查表示范文本 受理编号： 药品经营许可证申请审查表 （零售） 拟办企业名称： 贺州市XX医药有限责任公司XX药店 申请人： 黄×× 填报日期： 2013年 X月 X日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。 企 业 基 本 情 况 企业名称 贺州市XX医药有限责任公司XX药店 隶属单位 无 注册地址 贺州市XX路X号 经济性质 有限责任 仓库地址 贺州市XX路**号 经营方式 零售连锁 经营范围 中成药、化学药制剂 法定代表人 （或企业负责人） 黄XX 职 务 总经理 技术职称 学 历 执业药师 企业质量 负责人 王XX 职 务 副总经理 技术职称 学 历 执业药师 质量管理部门 负责人 孙XX 从事药品 经营管理 工作年限 部长 执业药师 或技术职称 执业药师 联 系 人 孙XX 电话 5234567 邮政编码 530021 人 员 情 况 职工总数 从事质量管 理、验收、养 护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 XX XX X X X X X X X 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 地垫、空调…… 千分之一天平、澄明度检测仪、标准比色液…… 配备总量 X 购进记录用 X 入库验收用 X 销售记录用 X 出库复核用 X 现 场 验 收 情 况 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 检查情况及结论 检查组长签字： 年 月 日 审 批 意 见 公示情况 公 示 时 间 公 示 形 式 公 示 结 果 自: 年 月 日 至: 年 月 日 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 经办人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日（公章） 许 可 的 内 容 、事 项 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人（或负责人） 质量负责人 经营方式 隶属单位 经营范围 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 填写说明: 1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。 2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 4、配备冰箱和冷柜的，在药品储存仓库的备注栏中说明冰箱和冷柜的数量及容积。 药品经营企业总部从业人员花名册 填报企业名称：贺州市××医药有限责任公司 填写时间： 2007年×月×日 姓 名 性 别 年 龄 文化程度 何年从何学校毕业及专业 现任职务 或职位 技术职称或执业资格 工作年限 在企业何部门工作 黄×× 男 42 大专 ××药学院××专业 总经理 执业药师 20 总经理室 王×× 男 36 大学本科 ××医学院××专业 质量副总 执业药师 15 总经理室 孙×× 女 32 大学本科 ××大学××专业 质量管理部部长 执业药