资料名称.docVIP

资料名称 份数 页数 审查意见 1、《药品零售企业筹建申请表》； 2、工商营业执照复印件 3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历及专业技术人员资格证书； 4、执业药师资格证、学历、身份证复印件及个人简历； 5、经法定代表人、负责人或者质量负责人户籍所在地或者经常居住地市级食品药品监管部门确认的不属于被限定人员的说明资料； 6、企业所在街区的位置示意图，经营场所、药品仓库平面图（按房产证上的房地产平面图绘制）； 7、拟设营业场所、仓储设施、设备情况； 8、经办人为非法定代表人或负责人，需提交《授权委托书》； 9、出具《申请材料真实性保证书》。 审查人： 年 月 日 药品零售企业筹建申报资料审查表 申报企业名称： 药品零售企业验收发证申报资料审查表 申报企业名称： 资料名称 份数 页数 审查意见 1、《药品经营许可证申请表》及电子版本（按省局网站药品经营许可证管理系统客户端程序要求制作）； 2、企业从业人员情况表—份，附执业资格证明文件及身份证复印件；执业药师还应提供注册到该企业的执业药师注册证复印件； 　　3、场所合法使用的有关证明（房屋所有权证或者租赁协议等），如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址； 　　4、经营场所和仓库平面布局图，注明分区情况； 　　5、企业质量管理文件及主要设施、设备目录; 　　6、经办人为非法定代表人或负责人，需提交《授权委托书》； 　　7、出具《申请材料真实性保证书》。 审查人： 年 月 日 广安市药品零售企业筹建申请表 主要投资单位全称 拟开办企业类别 零售企业 □ 零售连锁企业总部 □ 零售连锁企业门店 □ 零售连锁加盟店 □ 拟经营地址 邮编 电话 通讯地址及联系人 邮编 电话 传真 拟注册地址 (仅连锁企业填写) 邮编 电话 拟仓库地址 (仅连锁企业填写) 邮编 电话 法定代表人 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 企业负责人 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 质量负责人 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 拟申请经营类别 处方药与非处方药 □ 乙类非处方药 □ 拟申请经营范围 拟从业人员情况 总人数 其中药学技术人员 相关专业人员 其他专业人员 药学等级工 乙类OTC培训上岗人员 其他 执业 药师 从业药师 药师 以上 药师 药士 初级职称以上 初级职称 审查部门意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 审批意见 负责人： 年 月 日 备注 填表日期： 年 月 日 ***药房地理位置示意图 新华街10号 新华街88号 50m 120m 磨子街99号 十龙镇新华大街 30m 磨子街 申办人签名（盖章）： 年 月 日 备注: 以上是模拟示意图, 各企业根据具体情况使用, 下同。 药店平面布局示意图 地理位置： 面积： 企业从业人员一览表 序号 姓