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江苏省计划生育家庭特别扶助对象申请书 申请人： ，男（女）， 年 月出生，家住 ，为 户口。 申请人： ，男（女）， 年 月出生，家住 ，为 户口。 我（们）于 年 月 日结婚，婚后依法生育（收养）过 个子女，现有（子女数、姓名、伤残、病残、子女死亡等情况 ， 于 年 月 日 领取《结婚证》证件编号为 ；《独生子女父母光荣证》（《独生子女证》），证件编号为 ；《收养证》，证件编号为 。自推行计划生育以来，我（们）没有违反生育政策生育子女。对照江苏省计划生育家庭特别扶助对象条件的规定，我（们）认为符合条件，特申请领取规定的扶助金，并承诺对以上申请情况负责。 申请人签名（盖章） 申请人签名（盖章） 年 月 日 江苏省计划生育家庭特别扶助对象申报表 仪征市 乡（镇）、办事处 村（居）委会 项目 姓名 性别 出生年月 公民身份证号码 户口 性质 婚姻 状况 是否领取奖扶金 本人信息 配偶信息 夫妇所有子女情况 姓名 性别 出生年月 是否 亲生 残疾类别 残疾等级 死亡年月 备注 家庭住址 联系电话 证明材料 （此栏由乡级审核人员审核填写） □身份证 □户口簿 □结婚证 （编号： ） □独生子女证 （领证时间 年 月 编号： ） □残疾人证 （领证时间 年 月 编号： ） □收养证明（时间 年 月 编号： ） □子女死亡证明（出具单位： ） □其它证明（请注明 ） 审核人签名： 、 年 月 日 申报声明 上述申报内容及提供的证明材料属实，本人愿承担责任。 申报人（签名）： 时间： 年 月 日 有关项目填写说明 1、性别：男、女； 2、户口性质：农业、非农业、其它； 3、婚姻状况：初婚、再婚、复婚、丧偶、离婚； 4、是否领取奖扶金：未领、已领； 5、是否亲生：双方亲生、本人亲生、配偶亲生、收养； 6、残疾类别：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾； 7、残疾等级：一级、二级、三级； 8、家庭地址：具体填写到门牌号或村、组； 9、证明材料：在能提供的证明材料前打“√”。 村（居）委会审 议意见 根据本人申请，经村委会 年 月 日审议，于 月 日 至 月 日张榜公示，无不同意见。认为 符合扶助规定，同意报乡（镇）人民政府、办事处初审。 公示结果：□无异议 □有异议。简要情况： （盖章） 经办人： 负责人： 年 月 日 乡（镇）、办事处 初审意