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交 通 違 規 陳 述 單 及 查 詢 單 第一聯（陳述單） 民眾陳述欄 ※填表人如係受託辦理陳述，應付委任書，或於三日內補提委任書；未依限提出者，不予受理併予退件。 陳述日期： 年 月 日 違規車號： 違規單號碼： 逕行擧發 車主姓名： 聯絡地址： 聯絡電話： 當埸擧發 駕駛人姓名及身分證號碼 聯絡地址： 聯絡電話： 附件：（1）採證照片（正本影本）（2）違規通知單（正本影本） （3） 駕駛執照影本（4） 行車執照影本 （5）停車繳費收據（ 正本 影本）（6）其他 陳述理由：【請於 內打v】 未收受紅單、照片 車號不符 車型、車色不符（請另提供車輛實際照片） 停車費已繳仍遭舉發 車輛報廢後違規（報廢日期 年 月 日） 已繳違規罰鍰未予銷案 前（後）車主違規（過戶日期 年 月 日） 違規事實舉發有誤 車輛失竊期間違規（報案日期 年 月 日） 其他： 陳述內容補充摘要： 填單人簽章： （如為公司並請加蓋公司章） 第二聯（查詢單） 裁 罰 單 位 請舉發單位配合說明事項或提供之佐證資料： 請提供違規通知單 通知單送達證明 採證照片 舉發之佐證資料 其他： 裁罰單位： 相關文號： 承辦人姓名： 電話： 擧 發 單 位 舉發事實與舉發依據（理由） 舉發單位就陳述內容提供意見： 舉發單位： 單位主管簽章： 承辦人簽章： 聯絡電話： （本查詢單共計兩頁）