产业技术创新战略联盟试点申请书-附件.docVIP

附件 产业技术创新战略联盟 试点申请书 联盟名称： 对外责任主体单位： 一、联盟基本情况 联盟名称 技术领域 联盟理事长 电话 传 真 所在单位 联盟常设执行机构依托单位名称 联盟协议生效时间 年 月 日 常设执行机构 通讯地址 邮 编 联盟秘书长 电话 传 真 所在单位 成员总数 个 企业成员数量 个 高校成员数量 个 研究机构成员数量 个 其他成员数量 联盟主要成员单位情况 （提供全部成员的法人证书或营业执照复印件作为附件） 1 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 2 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 3 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 4 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 5 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 6 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 7 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 8 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 9 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 10 名称： 机构代码： 传真： 联盟工作联络人： 手 机： email： 在行业（领域）中的地位（限100字）： 说明若成员单位超过0家 三、产业及技术发展状况（重点说明产业及其核心技术的发展现状和趋势、存在的差距以及该产业在经济中的地位等，限1000字） 六、联盟的责任承担、利益保障和开放发展机制（重点说明联盟对内、对外责任承担方式，联盟成员的知识产权等利益的共享、实现和分配，以及联盟开放发展、成果扩散、对外交流等情况，附相关证明材料。） 七、联盟的创新活动及其成效（重点说明联盟自主制定产业技术路线图、技术标准、开展联合创新，或按照联盟方式承担政府科技计划项目的情况；成员共享创新资源的情况；对外开展技术服务等创新活动及其成效，附相关证明材料。） 八、联盟的经费渠道及落实情况（重点说明联盟研发经费及组织运行经费的筹集渠道以及管理使用情况，附相关证明材料。） 九、联盟主要负责人及对外责任主体单位签章： 本人承诺本表所填信息及附件材料真实、有效，并承担相应责任。 联盟理事长或秘书长（签字）： 年 月 日 本单位承诺本表所填信息及附件材料真实、有效，并承担相应责任。 联盟对外责任主体单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 十、附件材料清单（申请书及附件请按以下顺序装订成册，并加盖联盟对外承担责任主体单位公章） 1．联盟协议书（需提供原件一份）； 2．全部联盟成员的法人证书或营业执照加盖公章的复印件； 3．理事会、秘书处、专家咨询委员会人员名单； 4．历次联盟理事会、专家咨询委员会、秘书处会议的会议纪要； 5．联盟合作创新项目清单及其任务书或合同复印件； 6．联盟合作创新项目成果清单及证明材料； 7．联盟经费筹集渠道及落实的证明材料（出资协议、出资凭证等）； 8．联盟项目、知识产权、人事、经费等管理制度复印件； 10．其他相关证明材料。 — 1 —