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产业技术创新战略联盟申请表 联盟名称： 理事长单位（盖章）： 秘书长单位（盖章）： 联系人： 电话： 手机： 填报时间： 年 月 日 厦门市科学技术局 一、联盟基本情况 联盟名称 技术领域 联盟理事长 电 话 传 真 所在单位 联盟常设执行机构依托单位名称 联盟协议生效时间 年 月 日 常设执行机构 通讯地址 邮 编 联盟秘书长 电 话 传 真 所在单位 成员总数 个 企业成员数量 个 高校成员数量 个 研究机构成员数量 个 联盟主要成员单位情况 三、产业及技术发展状况（重点说明国内外产业，限1000字） 四、联盟技术创新的目标和任务（限500字） 五、联盟的机构运行（重点说明联盟决策、执行和咨询等机构的运行，以及联盟项目、人员管理等内部制度及其执行情况，限500字。） 六、联盟的责任承担、利益保障和开放发展机制（重点说明联盟对内、对外责任承担方式，联盟成员的知识产权等利益的共享、实现和分配，以及联盟开放发展、成果扩散、对外交流等情况，限600字。） 、联盟经费渠道及落实情况（重点说明联盟研发经费及组织运行经费的筹集渠道以及管理使用情况，限500字。） 附件材料清单（申请书及附件请按以下顺序装订成册，并加盖联盟对外承担责任主体单位骑缝章） 1. 联盟协议书复印件（需单独提供原件一份，不需装订）； 2. ；联盟成员的营业执照加盖公章的复印件；. 理事会、秘书处、专家咨询委员会人员名单；. 联盟经费筹集渠道及落实的证明材料（出资协议、出资凭证等）；； 7.； 8.； 9.联盟主要负责人及对外责任主体单位签章： 本人承诺本表所填信息及附件材料真实、有效，并承担相应责任。 联盟理事长或秘书长（签字）： 年 月 日 本单位承诺本表所填信息及附件材料真实、有效，并承担相应责任。 联盟对外责任主体单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 1 — 6 —