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住院期间病案书写的内容与要求 　　一、院病历 　　一般　姓名、性别、实足年龄、、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、址、入院日期）、病史记录日期、病情者。 　　主诉　患者感受最主要的症状或体征及其持续时间。 　　现病史 　　1．　　2． 　　3． 　　4．过去检查及治疗情况。 　　5．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。　　6．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。 　　7．　　史　　　1．一般健康状况?健康或虚弱。 　　2）既往患过那些疾病：包括急、慢性传染病与传染病接触史、地方病、职业病、预防接种史，以及其他疾病，应按时间顺序记录诊断治疗、情况。有无冶游性病史、输血史、药物和食物过敏史及长期用药史（抗生素、吸毒等）。 　　．系统询，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、代谢、内分泌、神经系、关节运动系。 　　个人史 　　1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。 　　2．生活及饮食习惯烟酒嗜好程度。 　　3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。 　　4．月经史　自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。 　　史 结婚年配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。 　生育史　妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。 　　家史 　　1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。 　　2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。 　　体格检查　　　一般状况　体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、、消瘦、肥胖）；体位（）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、、昏迷），检查时是否合作。 　　皮肤　色泽（、苍白、潮红、发绀、黄染），弹性，有无水肿、皮疹、色素沉着、、瘢痕、创伤、溃疡、结节并明确记述其部位、大小及。 　　淋巴结　 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋、腹股沟部）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。 　　头部 　　头颅　 大小，有无疖、癣、外伤、瘢痕发；。 　　眼部　 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。 　　耳部　耳廓形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力（粗测）。 　　鼻部　有无畸形、鼻中隔鼻翼扇动分泌物鼻窦有无压痛嗅觉障碍。 　　口腔　气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。 　　颈部　 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。 　　胸部 　　胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。 　　肺脏　 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。 　　触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。 　　叩诊：叩诊（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及移动度。 　　听诊：呼吸音性质强度，语音传导，有无摩擦音、干音、湿音。 　　心脏　?视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。 　　触诊：心尖搏动，震颤（部位、）摩擦感。 　　叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。右cm 肋间 左cm Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 　听诊：心率心律，主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱　　 腹部视诊：腹壁是否对称，呼吸运动情况，凹陷、膨隆静脉曲张蠕动波脐。 　　 触诊：腹壁紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响。 　　肝脏? 　　胆囊　可否