呼吸症状(徐道洲).ppt

2009-6-15 呼吸困难 咳嗽 、咳痰 咯血 胸痛 气管镜下的哮喘 机制 肺淤血、水肿 → 肺泡张力↑ → 刺激牵张感受器→ 反射性兴奋呼吸中枢 肺淤血→ 肺弹性-↓→ 肺泡收缩、舒张受限→肺活量↓ 肺淤血→ 肺毛细血管气体交换受影响→ 缺氧、CO2潴留 肺循环压力↑ →反射性刺激呼吸中枢 夜间阵发性呼吸困难的机制 夜间迷走神经兴奋性↑→ 冠脉收缩→心肌供血↓ 平卧时→下身回心血↑ →肺淤血↑→膈肌上升→呼吸运动↓→肺活量 Congestive Heart Failure 左心衰→心源性肺水肿 发作性呼吸困难伴哮鸣音──心原性哮喘，支气管哮喘 伴胸疼──大叶肺炎，肺梗塞， 气胸，心梗 伴发热──肺炎，胸膜炎 伴昏迷──脑出血，脑膜炎，尿毒症，DM酸中毒，肺性脑病 伴咳嗽、咳痰──慢支并感染，肺脓肿。 呼吸道疾病 从鼻咽→小支气管呼吸道粘膜受到刺激→咳嗽 炎症、 肿瘤、异物都可以引起。 胸膜疾病 胸膜炎、气胸→刺激迷走N→反射性咳嗽 心血管疾病 急性左心衰→肺淤血、水肿→咳嗽 中枢神经因素  大脑皮层发出冲动→延髓咳嗽中枢 胸痛 胸痛的解剖学基础 可引起胸痛的结构： 胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经肋骨、胸膜） 纵隔 心脏和近心大血管 肺 气管和支气管 非创伤胸痛——1、胸廓各部病变 带状疱疹（疹前） 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核 2、胸腔及胸腔脏器病变 心绞痛 原发性肺动脉高压 心肌梗死 肺动脉栓塞 冠脉瘤 气胸 肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎 心脏瓣膜病 胸廓出口综合征 先心病 膈疝 心肌炎 肺炎 主动脉窦动脉瘤 肺癌 3、纵隔及纵隔内其他脏器病变 纵隔炎 气管炎 食管炎 胸主动脉瘤 胃-食管反流 主动脉夹层 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓 引起胸痛的主要急危重症 气胸 心包炎 肺栓塞 急性冠脉综合征 肺炎 食管穿孔 主动脉夹层 心肌缺血性胸痛检出 典型症状——重要依据 1、性质、强度、部位、放射、频度、伴发症 （糖尿病人、老年人、精神异常者缺典型症状） 2、女性症状典型者更重要 3、老年症状：乏力、恶心、憋气、头晕、出汗 4、无胸痛而有呼吸困难、恶心呕吐、心慌、晕厥、意识丧失、甚至心脏 骤停。 不能轻易排除的情况 1、症状典型、心电图正常 2、上腹痛、抗酸药缓解（50岁、CAD史） 3、不典型胸痛——刺痛（22%AMI） 4、胸膜胸痛（6%） 心肌缺血性胸痛无特异性体征 1、新出现杂音，S3、 S4、下肺罗音或心包摩擦音有价值 2、一般无触压痛，出现时应先排除胸壁病变，不能据以排除心肌缺血 心电图是胸痛的常规筛查手段 1、典型缺血改变有肯定价值，个别例外 2、应加正后壁、右室导联 3、典型症状重于心电图。 心肌缺血的非胸痛表现 1、1/3AMI发作时无症状 2、许多AMI者表现为： 呼吸困难——静/动 肩、臂、下颌不适 恶心 轻度头痛 全身乏力 精神异常 大汗 女性特殊——不典型症状多见 反复胸痛 抗酸药有效 发作与活动无关 休息 、三硝无效 心悸而无胸痛 微血管性心绞痛、二尖瓣脱垂多见 女性的危险因素 典型心绞痛 绝经期后，未激素替代治疗 DM 周围血管病 高血压 吸烟 躯干肥胖 坐式生活 胸痛的急诊处理 询问病史 冠心病危险因素 CAD史 胸痛的发作时间、时程 非心脏原因 咳嗽、运动可诱发？ 进食有关？ 突发？牵扯背部？ 体检注意点 心衰 瓣膜关闭不全 心包磨擦音 触压胸壁引起胸痛 特别注意心脏体征 心肌酶学检查正常，临床表现典型 CKMB2 1.0U/L或CKMB2/CKMB11.5 诊断AMI敏感性： 2~6H 59% 4~6H 92% 处理流程 0~15｀ 监测：生命体征、指脉ＳＯ２、ＥＣＧ 开放静脉 心肌酶 考虑：其它检查、胸片。 急诊胸痛病人预后分类系统（参考） Ⅰ、AMI：需立即再血管化 Ⅱ、高危缺血：恶化高度危险，具下述之一者 临床不