三十五章腹部损伤.pptVIP

第三十五章 腹部损伤 3 空腔脏器损伤:以腹膜炎为主：持续剧烈腹痛，伤处为中心，向全腹扩散；腹膜刺激征，肝浊单界缩小或消失，有移动性浊音，加休克表现。 4 空腔、实质脏器兼有损伤:出血性表现和腹膜炎。 胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液对腹膜产生强烈的化学刺激，引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。 下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚。下消化道脏器破裂或穿孔造成的细菌污染远较上消化道破裂或穿孔时为重。 4 CT：影像比B超精确，假阳性率低。 对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超检查。胰腺损伤时，CT显示为胰腺形态失常、弥漫性或局限性肿大、密度减低或不均。CT显示腹膜后间隙形态及大小和腹主动脉及下腔静脉的形态及位置改变时，提示腹膜后血肿的存在。 5 诊断性腹腔穿刺和灌洗 6 其他：MRI、选择性血管造影、 腹腔镜 非手术治疗： （1）禁食水 （2）营养支持 （3）防治感染和休克 （4）对症治疗 手术治疗： （1）清创术 （2）剖腹探查术 脾破裂 好发部位：脾上极及膈面 脾损伤的分级：1－4级 临床表现与诊断: 左下胸壁的挫伤 左下肋骨骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹) 出血性休克 处理原则：在抢救生命的前提下，尽量保脾 。 保守治疗 手术治疗： 保脾手术 全脾切除与自体脾移植 野战条件下－全脾切除 病理脾－全脾切除 延迟性脾破裂－脾切除 损伤类型 包膜下血肿（少见） 表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉） 爆裂伤 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅助检查。 处理： 非手术治疗指征： 血液动力学稳定 无腹膜炎体征 B超或CT检查确定肝损伤为轻度 未发现其他内脏合并伤。 手术目的: 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流。 治疗原则： 彻底清创； 完全止血； 制止胰液外漏； 处理合并伤 空腔脏器的损伤 发生率： 30% 损伤部位： 胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱 类型: 浆肌层撕裂 全层破裂 ６胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 ７直肠指检时可在骶前扪及捻发感 ８CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡 9 血性呕吐物 10手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织染黄或横结肠系膜根部捻发感 治疗：抗休克和手术处理 单纯修补术 　　　　 带蒂肠片修补术 手术方式 损伤肠段切除吻合术端端吻合术 损伤修复加幽门旷置术 浆膜切开血肿清除术 十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减压手术： 　如置胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近、远侧十二指肠减压、胆总管造瘘等 十二指肠损伤合并胰腺损伤时： 　　可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术 十二指肠憩室化手术主要应用于严重的十二指肠损伤或合并胰腺损伤，但无主胰管损伤者。包括：①修复十二指肠损伤;②BillrothⅡ式胃切除术(胃窦部切除术);③胆总管造口术;④十二指肠置管减压和腹腔引流术;⑤迷走神经切除术。 目的：旷置十二指肠，减少胰腺分泌。 手术方式 1 简单修补 2 小肠部分切除吻合： (1) 裂口大或挫伤严重 (2) 肠管多处破裂 (3) 肠管大部分或完全断裂 (4) 肠系膜损伤影响肠壁血液循环 (5) 肠管严重挫伤、血运障碍 (6) 肠壁内或系膜缘大血肿 结肠破裂 一.结肠破裂的特点： 二．临床表现及诊断 1．腹部外伤史 2．严重的腹膜炎症状 3．严重的腹膜后感染 4．气腹征 三．治疗 1．一期修补： 裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好。 2．一期切除吻合术： 同上，限于右半结肠。 3．肠造口、肠外置，3～4周后再关闭造口。 或一期切除吻合或修补，近侧行造口术。适应破口大、污染重。 直肠损伤 一．诊断 直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下、损伤后表现是不同的。 1. 直肠损伤在腹膜反折以上： （1）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛； （2）有消化道穿孔的气腹征： 2. 直肠损伤在腹膜反折以下： 主要表现为直肠周围感染，直肠指检可以发现直肠内有出血或