β-阻滞剂围术期解说.doc

除按作用的受体分类外,这些β受体阻滞剂有新的分类方式:???? 经肝脏代谢 此类药物的代表是普萘洛尔和美托洛尔。它们几乎完全由小肠吸收,由于其亲脂性,高浓度下易进入中枢神经系统,从而导致相关不良反应。这类药的生物利用度变化大,血浆半衰期短。???? 经肾脏以原型排泄 此类药物的代表是阿替洛尔和索他洛尔。他们经肠道吸收不完全,由于其亲水性,不易进入中枢神经系统,故不会导致相关不良反应。此类药物生物利用度变化不大,血浆半衰期长。???? 酯酶代谢 此类药物的代表是艾司洛尔,由于它可被血和肝脏中的脂酶迅速代谢,半衰期仅10 min,故又被称作超短效β1受体阻滞剂,术中使用机动性大。???? 目前,围手术期常用的β1受体阻滞剂有美托洛尔和阿替洛尔,前者既有口服缓释片剂,又有注射针剂,而阿替洛尔只有口服剂型而没有注射针剂。β1受体阻滞剂有心脏选择性,但这种选择性是相对的,大剂量应用时仍会同时阻滞β1和β2受体。????重新认识β受体阻滞剂在围手术期的作用???? 在2001年举行的第23届欧洲心脏病年会上,多数学者认为,应将既往被视作慢性心衰患者禁用药物的β受体阻滞剂作为这类患者的常规治疗用药,因为它可降低心肌能耗,让“疲惫”的心脏得到适当休息,并通过逆向心室重塑,调节心脏收缩和舒张过程,从而改善心脏舒缩功能。β受体阻滞剂还可被用于治疗原发性高血压和动脉粥样硬化。由于β受体阻滞剂对离子通道有多重作用(减少钠、钙内流和钾外流),因此具有“以一当三”的抗心律失常作用。β受体阻滞剂还可用于有心衰症状和射血分数降低(35%)的患者,以及近期或曾经发生过心梗的患者,因而使用范围可进一步扩大到围手术期。在不良反应方面,尚无科学证据证明,它会加重患者的跛行、抑郁、低血糖、性功能障碍或损害神经-肌肉的传导等。????β受体阻滞剂在围手术期的应用???? 约2%~5%接受非心脏手术的患者会发生致命性心脏不良事件,死亡率达60%。β受体阻滞剂治疗可降低手术患者发生心脏不良事件的危险,并降低他们的围手术期死亡率。Schouten等对纳入1077例手术患者的15篇文献进行荟萃分析的结果表明,β受体阻滞剂可降低心肌缺血(65%)、心肌梗死(56%)和心源性死亡(67%)的发生率,从而显著减少心脏不良事件的发生。Lama用循证医学方法评估全身和经眼使用β受体阻滞剂的不良反应,结果并非如既往报告的那样严重和多见。因此,除那些有潜在心、肺禁忌证的患者外,多数患者完全可以使用β受体阻滞剂,但医师在用药之前应当详细询问病史,并在使用过程中监测患者的血压和心率(律)。具体用药方法如下:???? 术前用药 接受冠脉搭桥的患者术前1 h可口服美托洛尔23.5~47.5 mg或阿替洛尔6.25~12.5 mg。如合并不稳定型心绞痛,还可加服地尔硫 15 mg,以降低心脏的应激性。???? 气管内插管或拔管 行气管内插管或拔管时患者易出现心血管反应,从而出现心动过速和高血压,因此在插、拔管前可静注艾司洛尔1~2 mg/kg,对合并高血压者可加用尼卡地平0.5~1 mg,以抑制交感神经的过度兴奋。???? 术中控制室上性心动过速 对术中发生室上性心动过速或快速房颤的患者,可静注美托洛尔1~2 mg(负荷量为15 mg)。???? 术中控制性降压 当使用硝普钠或尼卡地平控制性降压时,往往诱发心动过速而影响降压效果,此时可使用美托洛尔1~2 mg,使心率降至70~80次/分,这种治疗还可协同增强降压的效果。???? 预防复发性室颤 心室纤颤可因交感神经的过度兴奋(或交感风暴)而变得顽固,为防止除颤后室颤的复发,可静注美托洛尔2~5 mg,以阻断心肌上的β2受体,防止因心肌缺血诱发的室颤。???? 解除法乐四联症患儿的缺氧发作 出现紫绀的法乐四联症患儿在哭闹挣扎时缺氧情况会急剧加重,这会导致其右室流出道痉挛,这种情况下仅吸氧不能改善患儿缺氧,可试用美托洛尔0.5~1 mg,以解除右室流出道痉挛,增加肺血流量并促进血红蛋白氧合。???? β受体阻滞剂的禁忌证有急性失代偿性心力衰竭、伴出血或休克的心动过速、严重的心动过缓或房室传导阻滞、哮喘或慢性阻塞性肺病。其使用注意事项包括:①从小剂量开始,逐渐加至目标剂量。②使用过程中注意监测血压,保持血流动力学稳定。③对快速房颤患者可先用洋地黄类药物(如毛花苷C 0.2~0.4 mg),再加用β受体阻滞剂(如美托洛尔2~3 mg)。④如遇严重心动过缓,可用阿托品或异丙肾上腺素对抗,必要时可安置人工心脏起搏器。???? 总之,只要适应证和用药剂量掌握得当,对麻醉科医师而言,β受体阻滞剂不是围手术期的“打手”,而是“帮手”。其不仅可用作术前用药