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通訊繼續教育111期 類固醇治療HELLP症候群的檢視 李耀泰 郭宗正 台南郭綜合醫院 婦產科 陳福民 台北中山醫院 婦產科 HELLP症候群是指嚴重子癲前症時的一種特殊狀態，同時出現溶血（hemolysis）、肝酵素上升（elevated liver enzymes）、和低血小板（low platelets）。HELLP是只見於人類的多器官發炎反應，為母體血管內皮細胞（endothelial cell）功能異常的表現。由於血管內皮受傷，纖維蛋白在血管腔內沉澱，使血小板之活性和消耗增加，在血管內形成血栓並釋放血管收縮物質如thromboxane A2和serotonin，結果產生微血管病變溶血（microangiopathic hemolytic）性貧血。血管內皮受傷亦造成門靜脈旁（periportal）和局部肝實質細胞壞死，乃有肝臟酵素上升。HELLP症候群是一種死亡率高達24％的疾病，因變化迅速不易掌握，是孕產婦可怕的變臉（masquerader）殺手，死因包括腦出血、肺水腫、瀰散性凝血不良（DIC）、成人呼吸窘迫症候群、腎衰竭、敗血症、肝衰竭和缺氧性腦病變等。最近研究顯示類固醇注射不但可以加速胎兒肺成熟及減少腦室內出血，並可以減少母體各種罹病率（morbidity），本文經回顧文獻，探討類固醇在HELLP症候群患者產前（antepartum）和產後（postpartum）的用途，以供同仁參考。 定義 HELLP症候群定義標準在不同專家略有差異，多數專家以血小板＜100,000/mm3為準，Martin研究302位HELLP症候群患者，則將血小板＜50,000/mm3定義為一等，51,000-100,000/mm3定義為二等，101,000-150,000/mm3定義為第三等低血小板。肝功能是以AST（aspartate aminotransferase）增加為準，＞30 U/L至＞70 U/L皆有專家使用，大多建議採用≧70 U/L。溶血除顯微鏡下可見burr cells（收縮、變形紅血球，且邊緣有刺狀突出）、schistocyte（小而不規則斷裂的紅血球）、和polychromasia等溶血細胞外，常用lactate dehydrogenase（LDH）≧600 U/L（或＞3標準差），或bilirubin＞1.2 mg/dL做代表，但出現heptoglobin被認為是溶血最佳標記。 如HELLP三項中僅出現1項或2項，稱為部份HELLP症候群，可書為ELLP、HEL、EL、和LP等，通常預後較好。 類固醇藥理 對加速胎兒肺臟成熟是利用醣化類固醇（glucocorticoid）可以透過胎盤至胎兒體中之特性，醣化類固醇可以減少許多細胞素的產生，包括interleukin-1-6（IL-1-6）、IL-11-13、IL-8干擾素γ（IFN-γ），和腫瘤壞死因子；亦可增加抗發炎蛋白和lipocortin-I等助消炎作用物質；更可直接或間接減少血管的滲透力，因而減少水腫。醣化類固醇對內皮細胞有穩定作用，阻止前列腺素、chemokines和NO的合成；亦可阻止T細胞和肺上皮細胞的自然凋亡（apoptosis），且有免疫抑制功用，都是穩定胎兒肺臟的因素。醣化類固醇有多種，短至中效作用之醣化類固醇，包括cortisol、prednisone和methylprednisolone，半衰期為8-36小時，而長效作用之醣化類固醇則有dexamethasone和betamethasone，其半衰期為36-54小時。其抗消炎作用，與hydrocortisone（cortisol之製成劑）比較，prednisone＆methylprednisolone有5倍強度，而dexamethasone和betamethasone更有25-30倍的強度。dexamethasone可以靜脈注射，而betamethasone只能肌肉注射使用。 產後HELLP症候群 許多醫師認為，產前檢查孕婦有嚴重子癲前症才會在產前發生HELLP症候群，但偶爾是可以無子癲前症，也可以只發生在產後。Sibai報告此症候群發生在（antepartum）佔70％，產後（postpartum）佔30％。 台中榮總周等報告兩例產後才發生的HELLP症候群。首例為一34歲初產婦，產前檢查正常，36週後有少量蛋白尿，足月時在某一地區醫院自然生產，男嬰體重2789 g，產程順利。產後兩小時訴說上腹疼痛，給予藥物但沒有改善，再經4小時後發生嘔吐，神智不清，經緊急處理轉至台中榮總加護病房，入院時肝功能指數（GOT）為1020，溶血指數（LDH）為3032，血小板為47,000，病情急遽惡化，隔天GOT上升至5065，LDH上升至9182，血小板下降至38,000，最後病患死亡。另一例