建设项目竣工环境保护验收申请.doc

受理时间 受理编号 申验字 号 验收编号 青环验[ ] 号 建设项目竣工环境保护验收申请表 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章） 法定代表人 联 系 人 联 系 电 话 青岛市环境保护局制填 写 说 明 一、填表要求 1、申请表必须打印并提供原件，填写内容应真实准确，手写、涂改、复制件均无效。 2、本验收申请表一式四份， 附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章，印章不得复印。 3、按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。 建设项目名称（环评批复） 建设地点 组织机构代码 工商注册地址 工商注册号 法定代表人身份证号码 建设项目性质（新建、改扩建、技术改造） 环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间 审批、核准、备案机关及批准文号、时间 环境影响报告书(表)编制单位 项目设计单位 环境监理单位 工程实际总投资（万元） 环保投资（万元） 建设项目开工日期 同意试生产的环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期 建设项目投入试生产（试运行）日期 环境设施及排污口规范化情况 表二 环境保护执行情况 环评及其批复情况 实际执行情况 建设内容（地点、规模、性质等） 生态保护设施和措施 污染防治设施和措施 负责验收环保行政主管部门审批意见： （公章） 经办人： 审核人： 负责人： 年 月 日 注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。