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腹痛待查 杨建敏 杭州市第一人民医院心内科 病例资料 患者：女性，54岁 主诉：腰痛1天，腹痛2小时 现病史：患者1天前无明显诱因下出现腰痛，位于后背两侧，呈持续性，无腹痛，无小便疼痛及血尿，无活动障碍，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛、心悸、气促，无恶心、呕吐，无下腹部不适，于当地医院推拿科进行小推拿，2小时前在推拿过程中出现上腹痛，呈持续性绞痛，伴头晕、心悸、恶心、呕吐、脸色苍白，无胸闷、胸痛，排气正常，以腹痛待查于当地医院住院 病例资料： 患者有高血压病史10年，平时服用络活喜5mg一/日，血压控制良好，有混合型高脂血症，经由生活方式控制，血脂控制良好，胃溃疡病史3年。 既往史：曾因甲状腺瘤行甲状腺瘤手术，甲状腺功能随访均正常，否认糖尿病、乙肝、结核病史，无外伤病史。无药物过敏史。无输血史。无不良嗜好。 病例资料： 查体：T36.5℃，P 116次/分，R 22次/分，BP 180/120mmHg，急重症面容，神清，出汗多，口唇及皮肤苍白，言语流利，颈动脉未闻及血管杂音，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界临界大小，主动脉第二心音亢进，心律不齐，可闻及早搏，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肠鸣音8次/分，双下肢无指凹性水肿，双足动脉搏动正常。四肢活动正常，无肌肉压痛，腰背部无压痛，未触及包块，神经系统查体正常。 病例资料： 心电图检查：窦性心动过速，频发室性早搏； 床边腹腔及心包B超：未见液性暗区； 腹部平片：未及液平，肠管轻度扩张。 病例资料 诊断： 1.腹痛待查，不全性肠梗阻，上消化道穿孔？ 2.高血压3级（极高危），心律失常，频发室性早搏； 3.混合型高脂血症； 4.甲状腺瘤术后 治疗经过 吸氧，心电监护，立其丁控制血压，并补充液体 血压波动在180/95mmHg～220/120mmHg，频发室性早搏 治疗过程中患者出现咳嗽、咳痰，痰中带血丝。12小时后出现腹痛加剧，以左上腹为主，伴胸闷气急，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样液体 上腹部B超和妇科B超发现后腹膜占位性病变可能，腹部CT发现结肠肝区局限性囊状扩张，考虑肠套叠或扭转可能，外科会诊后考虑于临床不符合，考虑胃后壁穿孔，行立位腹部平片未发现游离气体，再次急诊CT发现左中腹占位性病变，继发肠套叠可能，左侧腰大肌、左侧肾周筋膜累及，考虑急性腹膜炎，后腹膜肿瘤破裂。 血常规：WBC11.0×109/L，Hb 6.0×109g/L。 问题： 诊断？ 进一步处理？ 治疗经过 急诊手术麻醉时发生心跳呼吸骤停，心肺复苏成功后继续手术，术中见左侧后腹膜后方巨大血肿，血肿中央平左肾下级处可扪及8cm×7cm大小实质性肿瘤，肿瘤左侧后壁可见一宽约1.5cm破口，肿瘤位于后腹膜，共吸收血凝块和积血1200ml，手术摘除肿瘤后再次心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。 诊断？ 术后病理汇报：光镜所见肿瘤细胞呈圆形、卵圆形，胞浆丰富，嗜碱，可见颗粒，病理诊断：嗜铬细胞瘤 讨论 高血压中嗜铬细胞瘤的发生率20%左右, 本病各年龄段均可发病, 但以青中年多见。 嗜铬细胞瘤组织可阵发性或持续性地分泌大量去甲肾上腺素和肾上腺素, 临床表现为阵发性高血压或持续性高血压阵发性加重, 血压增高时伴有头痛、多汗、心悸、苍白、恶心、震颤无力、虚脱、焦虑、上腹痛、胸痛、呼吸困难、脸红等交感神经兴奋的临床表现, 伴或不伴有心动过速，同时还可伴有形体消瘦等。少数表现为低血压和休克。 肾上腺外嗜铬细胞瘤位置多变,最常见部位为腹膜后腹主动脉旁区域,包括膈肌和肾下极之间、肾门周围、肾下极与腹主动脉分叉之间,也可位于头颈部、胸腔、纵膈、腹腔、远端输尿管、膀胱、骶尾区、肛门、女性卵巢、子宫阔韧带、阴道壁、男性精索、前列腺、后尿道等部位，可同时累及肾上腺和肾上腺外。 嗜铬细胞瘤诊断临床较常用的内分泌检查包括24小时尿儿茶酚胺、甲氧基代谢产物，检测阴性作为排除嗜铬细胞瘤的依据准确率较高。影像学检查的方法主要为B超，CT和MRI，其中B超对较小的肿瘤诊断较差。 警惕嗜铬细胞瘤的可能： ①高血压患者为儿童或青年人; 降压效果不佳, 但对α受体阻滞剂效果明显; 血压波动大; 病情凶猛, 呈急进性高血压过程; 阵发性血压升高或持续性血压升高伴阵发性加剧; 高血压与低血压( 甚至休克) 交替；于排尿、排便、腹压增加、变动体位时高血压发作；在手术、创伤、分娩、情绪激动时出现不明原因的血压骤然升高；高血压伴腹部包块。 ②反复胸闷、胸痛, 心电图提示心肌缺血或可逆性心肌梗死而冠脉造影未发现动脉粥样硬化。缺乏其他病因依据的心律失常、心脏扩大、心力衰竭患者。 ③不明原因的消化道出血、肠坏死穿孔、肠