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编码:SA132- 申 请 书 永泰县环保局： 我单位拟进行 项目竣工环境保护验收，现提交该项目的竣工验收申请（□报告书、表，□登记卡）一式 份，恳请予以批复。 特此申请 联系人： 电话： 传真： 邮箱： 附：□1、组织机构代码证（复印件） □2、营业执照或企业名称预先核准书（复印件） □3、法人身份证（复印件） □4、关于提交材料真实性及实施环保、生态措施的法人承诺书 □5、代理委托书及代理人身份证复印件 （公章） 年 月 日  法人承诺书 我单位拟进行 项目竣工环境保护验收，我们保证提交的申报材料真实有效，并按照审批的要求认真实施相关的环保、生态措施。 我们知晓申报材料若有虚假伪造之处，取得的行政许可无效，情节严重的，还要承担相应的法律责任。 承诺人： （公章） 年 月 日 代理委托书 我单位拟进行 项目竣工环境保护验收，现全权委托 同志（身份证号： ）办理该项目竣工环保验收审批手续，请予以支持办理。 附：□代理人身份证（复印件）。 （公章） 年 月 日 （资料性附录）建设项目竣工环境保护验收申请 《建设项目竣工环境保护验收申请》空白表见表A.1，示范文本见表A.2。 表A.1《建设项目竣工环境保护验收申请》空表 建设项目竣工环境保护验收申请 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章） 法定代表人 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 邮 寄 地 址 福建省环境保护厅制 说 明 1.本验收申请替代原国家环保总局环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件。 2.本验收申请表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4.封面页建设单位需加盖公章。 5.本报告属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。 6.本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。  表一 基本信息 建设项目名称（验收申请） 建设项目名称（环评批复） 建设地点 行业主管部门或隶属集团 建设项目性质（新建、改扩建、技术改造） 环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间 审批、核准、备案机关及批准文号、时间 环境影响报告书(表)编制单位 项目设计单位 环境监理单位 环保验收调查或监测单位 工程实际总投资（万元） 环保投资（万元） 建设项目开工日期 同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期 建设项目投入试生产（试运行）日期  表二 环境保护执行情况 环评及其批复情况 实际执行情况 备 注 建设内容（地点、规模、性质等） 生态保护设施和措施 污染防治设施和措施 其他相关环保要求 注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。  表三 验收组意见 组长：（签字）  表四 验收组名单 姓 名 单 位 职务/职称 签 名 组 长 （副组长） 成 员 表五 行业主管部门、地方环保行政主管部门意见 行业主管部门验收意见： (公 章) 经办人(签字)：