胺碘酮临床应用实践与困惑.ppt

2010-6-25 linding 胺碘酮临床应用实践与困惑 杭州第三人民医院 心内科 林玎 胺碘酮的应用现状 胺碘酮是临床应用最多的一类抗心律失常药物 应用地位已经被指南确立 应用剂量和方法在指南中也有明确建议 临床试验中也在评价不同的应用方法 临床实践应用中仍存在困惑 应用不足与应用过度现象并存 如何最大获益、减少风险、合理应用仍是关注主题 胺碘酮的药理作用——临床实践中的安全性基础 胺碘酮是以III类作用为主的心脏离子多通道阻滞剂 没有Ｉ类抗心律失常药物的促心律失常作用 就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散 胺碘酮药动学 1.AM高度脂溶性，口服吸收缓慢、变异大、不完善，生物 利用度35-65% 2.体内分布容积大(平均60升/kg)，如无负荷量，达到稳态需 265天，因此AM应用常规给负荷量800-1600mg/天，脂肪 库达到平衡需15克左右，故负荷量取10克(7-10天)，维持 量200-400mg/d 3.AM经肝脏代谢，生成去乙基胺碘酮(DEA)，活性与母药相 似，经胆汁排出，部分经肝肠循环再吸收，经肾脏排出可 忽略不计，因此肾功能不全者不必调整剂量 胺碘酮药动学 4.AM 96％与蛋白结合，血透不能清除。清除半衰期多相， 血浆浓度初起50％清除3-10天，其余的50％清除需26- 107天(平均52天) 5.AM起效慢，静注起效1-2h，口服起效2-3天，通常1-3 周，负荷量越大，负荷时间越快，起效时间越短 胺碘酮的临床应用 快速室上性心律失常中的应用 在房颤和房扑中的应用 在其他快速室上性心律失常中的应用 在快速室性心律失常中的应用 其他 在急性冠脉综合征和心衰中的应用 在心脏围手术期的应用 胺碘酮在房颤和房扑中的应用 房颤治疗策略－指南建议 心室率控制－基本措施 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制－选择措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤 抗栓治疗－必要措施 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓 胺碘酮在转复房颤中的应用 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南发作7天内的房颤药物转复 胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较 胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析 胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －急性转复率相似 －早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势 在心房颤动、心房扑动中的应用——转复房颤 胺碘酮可转复新近发生的房颤，其转复作用优于安慰剂，房颤持续时间超过48小时者益处更明显 即刻转复作用，胺碘酮并不优于多菲利特、氟卡胺或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物（IIa A） 需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服 在心房颤动、心房扑动中的应用——转复房颤 房颤已超过7d以上者，药物转复成功率降低，此时胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电击次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律 。胺碘酮配合电复律为房颤复律的IIa B 在心房颤动、心房扑动中的应用——房颤后维持窦性心律 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 多项临床试验及荟萃分析显示在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物，国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.5~71.8% 虽然药物引起的不良反应比较常见，但在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物。 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持 在心房颤动、心房扑动中的应用——预激综合症伴房颤 静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时 由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限 胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情的判断和介入治疗决策的选择 对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时 血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为Ⅱb推荐 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 胺碘酮与?－受体阻滞剂联合在房颤中的应用 ——胺碘酮与?－受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低 —