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髋关节翻修术若干问题探讨（裴福兴） 髋关节翻修术若干问题探讨 四川大学华西医院骨科裴福兴 髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）是20世纪最成功的手术之一，它能够减轻关节疼痛，改善功能和纠正畸形，从而提高患者生活质量。随着接受髋关节置换人数的增加，THA术后失败需要翻修的患者数量也在不断增加。相对于西方国家，我国THA开展相对较晚，目前一些文献报道5年随访效果满意，假体生存率达到100%［1-2］，但尚需大宗病例中、长期随访来反映国内情况。髋关节翻修是关节外科医生面临的挑战之一，面临的困难主要有假体取出、骨缺损重建、假体与固定方法选择等，每一步都与手术成功与否密切关系，需要认真考虑。下面分别就髋关节翻修的相关问题进行简要阐述。 一、髋关节翻修率和原因 初次THA后的翻修率各国报道不一，美国2002年报道翻修病例占髋关节置换病例的17.5%，瑞典关节登记系统显示翻修率为7.0%，澳大利亚翻修率达14.0%。在我国，患者寿命的延长也使人工关节假体在体内时间延长；同时年轻患者数量增加，患者活动量大，关节磨损速度快；这些原因也必然会使髋关节翻修病例增多。 国外报道THA后翻修的原因包括：骨溶解假体松动约占70%，关节不稳占10％～15%、感染占5％～7%。而我国髋关节翻修原因与国外有所不同。本期重点栏目中北京积水潭医院回顾327例翻修病例的原因包括：无菌性松动69.1%，感染15.9%，假体周围骨折6.7%，假体不稳5.2%，假体柄断裂1.5%；四川华西医院回顾306例翻修原因无菌性松动53%，人工股骨头置换术后髋臼磨损19%，感染14%，假体周围骨折11%，假体断裂3%。国内髋关节翻修原因中感染病例比例较高，是值得重视的问题。 二、髋关节翻修术中假体取出 无论是骨水泥型还是非骨水泥型假体，取出松动的髋臼和股骨假体比较容易；而较为困难的是取出未松动的假体、股骨骨水泥鞘和断裂的远段股骨柄。 1.稳定固定髋臼的取出：取出未松动的骨水泥型髋臼假体，单独或者组合使用下列方法：使用摆锯将聚乙烯内衬切割成4块；聚乙烯内衬上钻洞，拧入皮质骨螺钉，使聚乙烯杯与骨水泥界面分离；髋臼杯中心钻孔，拧入带T形把手的螺丝锥，向外拉出髋臼杯；借助薄型骨刀打入髋臼杯与骨水泥之间，将髋臼杯撬离骨水泥。 取出无松动的非骨水泥型髋臼假体，首先要取出聚乙烯内衬。薄型骨刀打入内衬和金属杯之间，将二者分离；或者在内衬中心钻孔，拧入螺钉，螺钉尖顶住金属外杯，使内衬与金属杯自动分离解脱。如果固定金属杯的螺钉顶部磨损深陷于金属臼杯，无法用丝锥取出，用金属磨钻将顶部磨削变小，取出金属髋臼杯后，再用小骨刀剔除螺钉周围骨质，暴露螺钉，然后使用专业的断钉取出器取出断钉。 美国Zimmer公司的Explant髋臼杯取出器利用股骨头替代物作为杠杆的支点，通过弧形的切割刀片在金属髋臼杯假体与宿主骨的界面切割，进一步旋转金属杯使假体与骨床分离，能最大限度保留髋臼骨量。如果非骨水泥髋臼固定非常牢固，可以不强求将其取出，在固定牢固的金属杯内注入骨水泥，固定聚乙烯内衬与金属杯，强度可靠，效果满意[3]。 2.稳定固定股骨柄的取出：清除股骨假体肩上区所有软组织和骨赘，避免损伤股骨大转子。暴露充分，争取在有良好光源条件下直视操作，动作轻柔，助手与主刀密切配合，尽可能避免术中发生骨折。股骨髓腔近端骨水泥取出较为容易，在骨水泥横断面上，呈放射状多处凿开，再凿入骨与骨水泥界面，轻轻撬拨掉骨水泥碎片，钳夹取出。骨皮质常常变薄而且脆性大，要注意保护，避免骨折。 股骨柄远端骨水泥和断裂的远段股骨柄取出难度大，骨丢失多。有以下两种技术可以采用：（1）股骨柄中远段开窗技术；（2）股骨大转子延长截骨术。股骨大转子延长截骨操作较简单，保证了直视下取出假体及骨水泥，骨损伤小，不影响翻修假体的固定，截骨面容易愈合。股骨截骨的长度需要根据股骨柄和骨水泥固定长度而定，翻修假体柄远端超过截骨远端长度应大于股骨直径2倍，至少5 cm，外侧截骨块宽度应该达到近端股骨干直径1/3，采用钢丝或线缆固定。 对于股骨柄与骨水泥分离而骨水泥与骨结合牢固而又能够排除感染的骨水泥鞘，可以保留。采用Tap-out、Tap-in技术直接在原来骨水泥鞘内安放骨水泥柄（cement within cement），经过11年随访，无股骨翻修和假体松动，柄下沉与初次髋关节置换相似［4］。 三、髋关节翻修骨缺损的重建 骨缺损是髋关节翻修的主要棘手问题之一，骨缺损的处理结果直接影响到翻修假体的稳定性和远期效果，因此，有效修复骨缺损，重建骨的解剖结构，是髋关节翻修术取得成功的关键因素之一。髋