门脉高压症外科治疗之我见.doc

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门脉高压症外科治疗之我见

门静脉高压症外科治疗之我见 张启瑜,陶崇林 温州医学院附属第一医院肝胆外科 门脉高压症的外科治疗一直是临床医学的难题之一。特别是乙型肝炎肝硬化多发的国家,有更多的病人处在肝炎肝硬化并发门脉高压症的阶段而急需外科手术治疗。在我国,绝大多数的病人属于肝炎后肝硬化门脉高压症,其肝功能往往都比较差,特别是并发食道静脉曲张破裂出血后的病人,因其全身状况差而面临手术的风险增加,或许就因为肝功能欠佳而失去手术机会。因此,针对这些肝功能未处于终末期的门脉高压症患者,是否提前外科介入作预防性的手术?或者等待病人进入终末期肝病或并发严重的肝功能损害再行外科手术治疗,这是当今外科具有挑战性的临床课题。此外,当胆源性门脉高压症者发生急性化脓性胆管炎伴食管胃底曲张静脉破裂出血时、或肝癌并发门脉高压症、脾功能亢进和食管静脉曲张时的处理,也是外科界极感棘手的问题。我院自从2000年开始对门脉高压症的外科手术治疗作了一些工作,并取得了一些初步的经验,现结合这几年的所治疗的病人情况,对门脉高压症的外科治疗再作认识,并对我院所采用的选择性脾胃区减断分流术的临床应用进行总结,并对其临床应用中有相关问题作些探讨。 术式的命名与改进 为提高门脉高压症的外科治疗效果,我院于2000年在远端脾肾静脉分流术的基础上作进一步的改进和创新,创建了选择性脾胃区减断分流术(SDDS-GSR),该手术主要包括如下减、断和分流三方面:①脾动脉缩窄和胃左动脉断扎,即为减少脾动脉血流而起减流作用;②远端脾肾静脉分流,作脾胃区区堿性分流降压作用;③小弯侧至贲门右血管和胃后血管的离断或整块切除,保留胃短血管的胃脾引流,以此作为断流。该术式联合了选择性分流和贲门周围血管离断术的优势,使之除具有区域压保持门脉向肝血流灌注Bolognesi等认为,门脉高压性脾功能亢进的原因不仅在于门脉系统淤血阻塞,更重要的是在于脾脏高血流量而致使脾脏组织的增生和纤维化,故采用动脉缩窄来限制脾脏血流能更有效和持久地缓解脾亢。Bolognesi等发现脾脏高血流量是致使脾脏组织的增生和纤维化的重要原因,我们研究也发现脾动脉血流量和脾脏大小及外周血小板计数均呈显著性线性相关,说明脾动脉血流灌注增加是导致脾肿大和脾功能亢进的重要因素之一。近期一例患者其术前检查脾脏显著增大,血小板3.7万/ml,术中发现脾脏质地饱满、张力高,而测其门脉压力仅18cmH2O,但脾动脉增粗达1.3cm,呈震颤性搏动,血流量显著增加,而将其脾动脉缩窄后,脾脏显著缩小、质地变软,术后第6天血小板恢复至10万/ml。充分说明了脾动脉血流量增加对脾肿大和脾亢的影响,而脾动脉缩窄是有效且微创的治疗方法。 适应证的选择 ⑴ 肝功能条件: 肝功能情况是各种门脉高压症手术需首要考虑的因素,上述各种术式也不例外。以选择肝功能Child A级或B级为宜,如病人肝功能处于C级,最好先行保肝治疗,待其肝功能恢复到A或B级再行手术。但肝功能如持续为C级而其他脏器功能尚可耐受手术的患者,不应绝对将其列为手术禁忌证,而应选择具有创伤小、肝脏血供影响低的手术方式,以最大限度提高围手术期的安全性。我们曾对多例肝功能Child C级且具高度再发出血危险的患者施行Ⅱ式手术,既脾动脉缩窄+贲门周围血管离断术,取得了较好的手术疗效,围手术期无死亡病例。 ⑵ 血管解剖条件: 如行Ⅰ式手术,其左肾静脉和脾静脉不应过于细小,其直径应大于1cm;确认门静脉主干和脾静脉无血栓形成;门静脉保持向肝血流灌注。另外脾静脉难以分离者(如慢性胰腺炎患者)可试行Ⅰd或Ⅱ式手术。术前常规作门脉系统的MRA或CTA及多普勒血流动力学检查,可详细、直观地了解上述血管及脾动脉和冠状静脉等情况。 ⑶ 脾肿大和脾亢情况: 肿大脾脏仍具有一定的免疫功能已经多方研究证实,且门脉高压性巨脾在病理上具可逆性,故对门脉高压症患者不应笼统地行脾切除。本术式以脾动脉缩窄减少动脉灌血和静脉分流可在根本上解除脾肿大和脾亢发生的血流动力学病因,能有效并持久地缓解脾肿大和脾亢。故对一般性巨脾和重度脾亢患者仍可谨慎地选择SDDS-GSR为治疗术式。 ⑷ 预防性手术的适应证: 预防性手术的应用价值仍存在较大的争议,其争论要点就在于有效预防静脉曲张破裂出血这一“利”是否会大于手术的创伤及对肝脏血供的影响这一“弊”。本术式不作脾脏切除,具有“微创性”,且为选择性分流和加强了肝动脉的血流灌注,保证了肝脏的血供,在保持“利”的同时最大限度地降低了“弊”,所以SDDS-GSR术可为预防性手术的首选治疗术式。 ⑸ 急诊或择期手术的适应证: 急诊出血时最好先通过药物、三腔二囊管压迫或内镜治疗使病情得到控制后再做择期手术。但经24~48小时保守治疗后出血仍未控制或再度出血,应施行急诊手术治疗。急诊手术时应先行贲门周围血管离断以即时控制出血,再行脾动脉缩窄,再

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