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合作金庫商業銀行香港分行 遵循FATCA法案身分聲明暨個資申報同意書 ㄧ、聲明本人/本公司為以下勾選之身分，並同意提供相關證明文件，相對應徵提文件請參閱後方表格: 自然人 自然人身分 美國應稅身分 非美國應稅身分(請另勾選七大美國人索引指標) 國籍 　 　 出生地　 七大美國人 索引指標 一、具有美國公民身分或永久居留權(綠卡) 二、出生地為美國 三、擁有美國住址（包含郵政信箱） 四、擁有美國電話號碼 五、經常將資金轉入位於美國的帳戶 六、曾全權委由留美國地址的人士處理帳務 七、轉信地址或代存郵件地址為客戶唯一地址 無上述ㄧ七項指標 法人 法人身分 美國法人 非美國法人(請另勾選法人身分類別) 法人身分類別 (擇ㄧ勾選) □金融機構且已向美國國稅局(IRS)完成參與FATCA之登記 法人之GIIN碼：　 　　 　 　　 　 □金融機構但未向美國國稅局(IRS)登記參與FATCA □豁免申報法人(如：政府機構、中央銀行、國際組織、退休基金等) □消極一般法人(Passive NFFE，係指法人前ㄧ年度非營業收入[註]佔總收入超過50%) 具美國應稅身分之實值股東、代理人、有權簽章人共　 　　 人 [註]非營業收入：指利息、股利、租金、權利金等 □其他法人(如：公開市場交易之公司、非屬消極的ㄧ般法人、非營利組織等) 二、本人/本公司同意以下事項: (一)FATCA遵循帳戶資料之申報： (i) (只適用於自然人) 本人瞭解貴行依香港條例第486章「個人資料(私隱)條例」(Personal Data (Privacy) Ordinance)六項保障個人資料原則及相關規定下，為遵循美國「外國帳戶稅收遵從法」(Foreign Account Tax Compliance Act)(以下簡稱FATCA)施行，須依FATCA法案規定向美國國稅局(IRS)申報本人與貴行往來相關資料；前開相關資料之蒐集、處理、使用與國際傳輸範圍以美國國稅局(IRS)所公告之FATCA法案中規範之申報項目為限，本人已明白該申報項目的內容和範圍；且如本人不同意本事項，貴行將依FATCA規範將本人列為不合作帳戶持有人或將於合理期間內通知本人終止各項服務，並依FATCA法案規範辦理後續相關事宜。 本人亦確實明白，本人有權查閱及更改個人資料。 經貴行明確告知前開使用目的、範圍及對本人權益之影響後，本人同意貴行得依FATCA法案規定向美國國稅局(IRS)申報本人與貴行往來相關資料。 (ii) (只適用於法人) 本公司瞭解貴行為遵循美國「外國帳戶稅收遵從法」(Foreign Account Tax Compliance Act)(以下簡稱FATCA)施行，須依FATCA法案規定向美國國稅局(IRS)申報本公司與貴行往來相關資料；前開相關資料之蒐集、處理、使用與國際傳輸範圍以美國國稅局(IRS)所公告之FATCA法案中規範之申報項目為限，本公司已明白該申報項目的內容和範圍；且如本公司不同意本事項，貴行將依FATCA規範將本公司列為不合作帳戶持有人或將於合理期間內通知本公司終止各項服務，並依FATCA法案規範辦理後續相關事宜。 經貴行明確告知前開使用目的、範圍及對本公司權益之影響後，本公司同意貴行得依FATCA法案規定向美國國稅局(IRS)申報本公司與貴行往來相關資料。 二美國應稅身分別變更之通知義務： 之美國應稅身分別如有變動，於三十日內主動以書面通知行，並同時依美國稅法相關規定提供相關證明文件予行。 爾後，若行於遵循FATCA期間須詢問之美國應稅身分別時，有據實告知之義務 此致 合作金庫商業銀行香港分行 立聲明暨同意書人： 　　　 　(親自簽章)日期：　　　　　　　　　　　　 　　 英文名稱： 　身分證 永久居住地址：　　　 　　　 ----------------------------------------------------------------------以下由經辦填寫------------------------------------------------------------------ 請依客戶聲明內容及申