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肝性脑病hepatic encephalopathy 肝（性）昏迷hepatic coma 严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床是意识障碍、行为失常和昏迷。 门体分流性脑病porto-systemic encephalopathy是肝静脉与腔静脉侧支循环存在所致. 亚临床性脑病subclinical encephalopathy 隐性肝性脑病,无明显临床表现和生化异常，仅精细心理智能试验和/或电生理异常 病因 肝硬化（各种），大部分，肝炎后肝硬化最多见，门-体分流（手术或肝内自然分流） 急性或爆发性肝功能衰竭：重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性） 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 各种肝病的终末期 诱因 上消化道出血、感染、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘、尿毒症、催眠镇静剂、麻醉药、外科手术 发病机制 病理生理基础：肝功能衰竭、门-体分流 肠源性毒性代谢产物未被肝解毒或清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障入脑，引起大脑功能紊乱 一、氨中毒学说 经典学说，研究最多，确实有据 是肝性脑病的重要发病机制 一、氨的形成与代谢 主要：肠道、肾、骨骼肌产生氨 正常人4克/日，尿素经肠菌的尿素酶分解产生， 食物蛋白质 氨在肠道的吸收以非离子型氨（ NH3）弥散进入肠粘膜， 其吸收比离子型氨(NH4+ ）高得多 游离NH3有毒，能通过血脑屏障， NH4+呈言类存在，相对无毒，不能通过血脑屏障 NH3与NH4+ 相互转化受 pH影响，肠pH6大量弥散入血； pH 6， NH4+ 从血转移入肠道，随粪排泄 氨的清除途径 1、肝合成尿素：肠源性氨在肝经鸟氨酸代谢环转变成尿素 2、脑、肝、肾利用和消耗氨：在ATP供能条件下，将氨合成谷氨酸和谷氨酰胺 3、肾排泄：尿素、 肾在排酸同时也排NH4+ 4、肺呼出：氨过多时，少量从废部呼出 血氨增高的原因 生成过多和代谢清除减少 肝功能衰竭时，肝合成尿素能力减退，门体分流氨未经肝解毒进入血循环，使氨增高 诱发肝性脑病的因素既影响氨进入脑组织的量，也改变脑组织对氨的敏感性 1、产氨过多：摄入过多含氮食物（蛋白质） 药物、上消化道出血（蛋白质20g/100ml血液） 2低钾性碱中毒：低钾：进食少、呕吐、腹泻、利尿排钾、放腹水、继发醛固酮增多。低钾时尿排氢离子增多，致代谢性碱中毒，促使血非离子型氨透过血脑屏障，进入细胞产生毒害 3低血容量于缺氧：休克于缺氧致肾前性氮质血症 4便秘： 5感染：增加组织分解代谢产氨，缺氧高热增加氨毒性 6低血糖：低血糖脑去氨活动停滞，氨毒性增加 氨对神经系统的毒性作用 氨干扰脑的能量代谢，高能磷酸化合物降低 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑三羧酸循环 脑在去氨中合成谷氨酰胺（耗辅酶、ATP 、a酮戊二酸、谷氨酸）， 过多致星形细胞肿胀，脑水肿。 a酮戊二酸缺少(氨与其结合成谷氨酸） ，脑细胞供能不足，不能维持正常活动 兴奋性神经递质谷氨酸缺少，大脑抑制增加 氨干扰神经传导，影响大脑功能 二、r胺基丁酸/苯二氮卓复合体学说GABA/BZ r氨基丁酸是哺乳动物大脑的主要神经递质，由肠菌产生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进入体循环。 三、胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用 甲基硫醇是 蛋氨酸被肠菌代谢的产物，其抑制神经系统，肝臭是其挥发物。短链脂肪酸能诱发实验性肝性脑病 三者联合毒性作用对肝性脑病的发病机制中起重要作用 四、假神经递质学说 兴奋性神经递质：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、、谷氨酸、门冬氨酸等 抑制性神经递质只在脑内形成γ 酪氨酸 肠菌脱羟酶 酪胺 肝未清除 脑内β羟化酶樟胺 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 二者结构与去甲肾上腺素相似，但无前者的功能，故称为甲神经递质。假递质取代正常递质，传导障碍，兴奋冲动不能传至大脑皮质而产生抑制，出现意识障碍与昏迷 五、氨基酸代谢不平衡学说 芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多 支链氨基酸（颉氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少 肝衰竭时胰岛素增高，促使支链氨基酸进入肌肉，充血浓度降低 2组氨基酸相互竞争和排斥通过血脑屏障，进入脑的芳香族氨基酸增多，形成假神经递质。 肝衰竭时白蛋白降低，使游离色氨酸增多，脑内其增多可衍生为5羟色胺（神经抑制剂），拮抗去甲肾作用 病理 脑水肿：急性肝衰竭，无解剖异常，多有 慢性肝性脑病：原浆性星形细胞肥大和增多 病程长：大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质部有片状坏死 临床表现 急性肝性脑病：见于暴发性肝炎（急性肝功能衰竭，无明显诱因，无