4、事故致因理论讲义.ppt

1、事故的定义 事故是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。 （事故背景、事故特性、事故后果） 事故有生产事故和非生产事故之分，由于生产活动是人类一切其他活动的基础，因此，生产事故是我们着重讨论的对象。 2、事故的基本特征 事故的特征主要包括：事故的因果性、事故的偶然性、必然性和规律性，事故的潜在性、再现性和预测性。 （1）掌握事故的因果关系，砍断事故因素的因果连锁，能防止事故的发生。 （2）事故的偶然性决定了要完全杜绝事故发生是困难的，其至是不可能的。 （3）事故的必然性中包含着规律性。事故发生的客观规律，可以为防止发生事故提供依据。 3、影响事故发生的主要因素 （1）人：人的不安全行为； （2）物：物的不安全状态是事故隐患和危险源所在； （3）环境：不安全的环境是引起事故的物质基础； 人的不安全行为、物的不安全状态、环境的恶劣状况是导致事故发生的直接原因； （4） 管理：管理的缺陷是事故的间接原因，是事故直接原因得以存在的条件； （5） 事故处理； 4、对付事故的办法 通过多年实践，人们总结出对付事故的两种办法即： （1）事故发生后吸取经验，进行预防的方法，有人也叫作“问题出发型”方法。 例如从事故后果查找事故原因，采取措施防止事故重复发生，这是我们所说的传统安全工作方法。 （2）从系统内部出发，研究系统各构成部分存在的联系，检查可能发生事故的危险性及其发生途径，通过重新设计或变更操作来减少或消除危险性，把发生事故的可能降低到最小限度，这种方法是用系统工程控制事故的方法，有人也叫作“问题发现型”方法。是近20年来发展起来的方法。 为了更好地防止事故发生，不仅要了解对付事故的方法，更需要了解事故原理及其相关的事故模式理论。 一、事故理论的发展 事故理论：是人们对事故机理所作出的逻辑抽象和数学抽象，是描述事故成因、经过和后果的理论。 1、早期的工业安全理论 1）1919年英国的格林伍德、伍兹从伤亡事故发生的次数按不同分布进行统计，发现工人中某些人较其他人更容易发生事故； 2）1939年法默等人据此提出了事故频发倾向概念； 3）1931年 美国海因里希在《工业事故预防》中提出了“工业安全理论”。 2、 二次大战后的安全理论 能量意外释放论 1961年和1966年 吉布森和哈登提出了事故是一种不正常的、或不希望的能量释放，各种形式的能量是构成事故的直接原因。 同时人们认识到了管理因素作为背景原因在事故中的重要作用。人的不安全行为、物的不安全状态是管理缺陷的反应。 3、 系统安全理论 本世纪50年代以后，工艺复杂武器研制、宇宙开发、核电站建设需要系统理论方法。 按照系统安全的观点，世界上不存在绝对安全事物，任何人类活动都潜伏着危险因素。从人、物、环等因素对系统危险分析确定危险源。系统安全工作包括系统危险源辨识、系统安全分析，危险性评价及危险控制等。约翰逊提出系统安全管理的理论和方法体系MORT (Management oversight and risk tree管理疏忽和危险树) 其方法对现代安全管理产生了深远的影响。 社会环境 遗 传 人的缺点 不安全行为 不安全状态 事故 伤害 安全工作中心：防止人的不安全行为，消除机械或物的不安全状态，中断事故连锁，避免事故发生 二、事故因果连锁论 1、海因里希连锁论 管理 起源 征兆 接触 伤害 控制不足 人的原因、工作方面的原因 不安全行为 不安全状态 人+能量 工伤、职业病 2、 博德的事故因果连锁 管理体系 管理失误（核心） 现场失误 事故 伤害损坏 目标 组织 机能 领导者的行为在下述方面决策失误或没做决策： 政 策 目 标 权 威 责 任 职 责 注 意 范 围 权 限 授 予 安技人员的行为在下述方面管理失误或疏忽： 行 为 责 任 权 威 规 则 指 导 主 动 性 积 极 性 业 务 活 动 不安全行为 不安全状态 伤亡事故 无伤害事故 损坏事故 对人 对物 3、 亚当斯事故因果连锁 4、事故统计分析用因果连锁模型 失误 （管理者、操作者） 变化 不安全行为与不安全条件 伤害事故 伤害严重 死亡 多人死