佛山市南海区建设项目竣工环境保护.docVIP

佛山市南海区建设项目竣工环境保护 验收及领取污染物排放许可证 申请表 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章） 法定代表人 电话 联 系 人 电话 单 位 地 址 邮政编码 表一 基本信息 建设项目名称 建设地点 建设项目性质 □新建 □改扩建 □技术改造 □转名 □转法人 □迁建 □其他 环境影响报告书（表）编制单位 治理工程设计单位 环境监理单位 环保验收监测(调查)单位 实际总投资 万元 其中实际 环保投资 万元 所占 比例 % 实际 环保 投资 废水治理 万元 废气治理 万元 噪声治理 万元 固(危)废治理 万元 绿化、生态 万元 其它 万元 建设项目开工日期 建设项目投入试生产（试运行）日期 表二 环境保护执行情况 环评及其批复情况 实际执行情况 备 注 建设内容（地点、规模、性质等） 生态保护设施和措施 污染防治设施和措施 其他相关环保要求 注：1.表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。 2.表格位置不够填写可附页补充。 表三 申请单位需提交的相关材料 名称 是否提供 1.建设项目竣工环境保护验收及领取污染物排放许可证申请表》（一式两份）（原件） 2.营业执照（副本）（复印件、企业盖章） 3.建设项目环境影响评价文件（环境影响报告书、报告表、登记表）和环境保护行政主管部门的审批意见（复印件、企业盖章） 4.突发环境事件应急预案（原件） 5.建设项目环境保护设施竣工验收监测报告(表)或环境保护验收调查报告（表）（纸质版原件全本及PDF电子版公示本,且大小≤20MB。生态类建设项目需提供具有相应资质单位编制的验收调查报告或验收调查表。） 6.取得相应资格证书的环境工程设计单位设计的污染防治方案（原件或双方加盖红章）及污染治理合同（原件或复印件企业盖章） 7.排污单位排污口规范验收(核查)意见（复印件、企业盖章） 8.危险废物、固体废物处置证明文件（复印件、企业盖章） 9.原有《排污许可证》正、副本（原件） 10.已落实废水或废气单项验收的企业须提供单项验收的验收意见（复印件、企业盖章） 11.环保部门根据实际情况要求企业提交的其他资料（如验收设备的平面布局图、入污水厂管网证明、废水管网布局图、施工期环境监理报告、公众参与材料、证明符合环评文件及其批复要求的其他材料）（原件或复印件企业盖章） 12、法人代表或负责人委托书(原件 法人签字或盖公章若申请人不是项目方法人代表或负责人的情况下（与营业执照核对），则须提交“法人代表或负责人委托书”资料