噬血细胞综合征讲解.ppt

* 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 儿二科 陈 荣 定义 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH)，又称噬血细胞综合征(HPS)，是一组南活化的淋巴细胞和组织细胞过度增生但免疫无效、引起多器官高炎症反应的临床综合征。 特点 HLH以发热、肝脾肿火、肝功能损害、血细胞减少和组织细胞噬血现象(主要见于骨髓、肝脾和淋巴结)为主要临床特征，起病急、病情进展迅速、病死率高。 发病机制 目前认为主要发病机制在于NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞(CTL)功能低下，不能及时有效地清除病毒或其他抗原持续刺激和活化免疫细胞，导致淋巴细胞和组织细胞增殖并大量释放多种细胞因子(所谓“细胞冈子风暴”)，引起多器官高炎症反应和组织损伤。 诊断 虽然对HLH发病机制和免疫学异常等方面的了解不断深入，但临床上HLH的诊断仍主要基于非特异性临床表现和实验室检查结果。目前国际上权威和广泛采用的HLH诊断标准是国际组织细胞协会制定的HLH-2004方案(表1)。 注：以下临床表现支持诊断：脑脊液单核细胞数和(或)蛋白增高、黄疸、肝酶增高、低蛋白血症、低钠血症、LDH增高；骨髓中未发现噬血现象并不能排除HLH，必要时可定期监测复查；血清铁蛋白≥10 000μg/L对于HLH的诊断敏感性及特异性均在90％以上；NK细胞活性检测及sCD25测定对于HLH具有较高的敏感性和特异性，但一般的实验室开展有困难。Hb：血红蛋白；ANC：嗜中性粒细胞绝对计数；PLT：血小板。 根据国际组织细胞协会诊疗指南，HLH分为原发性和继发性(sHLH)两种类型。原发性HLH主要包括家族性HLH(FHL)和具有HLH相关基冈缺陷的免疫缺陷综合征。目前已知多种基因突变与HLH密切相关。 sHLH主要继发于以下情况：(1)感染：各种感染(细菌、病毒、真菌、结核、原虫感染)均可引起sHLH，其中病毒感染尤其EBV感染最常见；(2)风湿免疫性疾病：系统性幼年型特发性关节炎、系统性红斑狼疮、川崎病、自身免疫性淋巴细胞增生综合征(ALPS)等可以合并HLH，发生巨噬细胞活化综合征(MAS)，现一般将其归属于sHLH范畴；(3)血液病：恶性淋巴瘤(尤其T细胞或NK细胞淋巴瘤)、白血病(尤其T细胞型)、造血干细胞移植(HSCT)后均可能继发HLH。 鉴别诊断 1．原发性和sHLH的鉴别：原发性和sHLH在发病机制、治疗及预后方面有所差别。原发性HLH具有家族遗传倾向和基因缺陷，一般发病年龄较早、病情较重、易于反复，HSCT（造血干细胞移植）为目前惟一根治性治疗手段。sHLH一般无家族史或基因缺陷，但多有明确的诱因或基础疾病，病情相对较轻，一般不需要HSCT治疗，故即使符合HLH临床诊断标准，也需尽量及时检查是否存在HLH相关基因的突变，明确HLH类型，指导临床合理治疗。 鉴别诊断 2．HLH与其他疾病的鉴别：目前HLH，尤其是sHLH的诊断主要基于非特异性的临床表现和实验室检查，因此需对下述临床表现与HLH相似的疾病进行鉴别，并警惕该疾病继发HLH的可能：①重症感染：重症感染、全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭综合征等。同时，HLH治疗过程可能再次发热，应注意鉴别是HLH复发或是继发感染。②血液病：朗格罕细胞组织细胞增生症、骨髓增生异常综合征、自身免疫性溶血性贫血等可有血象改变、肝脾肿大、肝功能异常等类似于HLH，需加以鉴别。 治疗 HLH病情进展迅速，病势凶险，FHL如不及时治疗其生存时间很少超过2个月，所以早期、恰当和有效的治疗非常重要。疑诊HLH，建议尽早由儿科血液病专科医师会诊。符合HLH临床诊断标准，或高度怀疑HLH而未完仝达到诊断标准但病情进展迅速者，应立即开始治疗；病情进展较为缓慢的患儿，可观察至达到诊断标准后开始采用HLH方案治疗。 1．原发性HLH的治疗：一旦确诊，尽早按HLH-2004方案治疗，有条件的应尽早行HSCT方能根治。HLH-2004方案是目前国际上最常用的HLH治疗方案，主要由糖皮质激素、依托泊苷(VP—16)和环孢素A(CSA)组成，其主要理念在于抑制淋巴细胞和巨噬细胞活化、控制细胞因子风暴和高炎症反应。 2．sHLH的治疗：由于HLH病因复杂、疾病轻重差别较大．部分病例可不需要完全按照HLH-2004方案进行治疗。对于感染相关的HLH，应重点根据病因治疗原发病，在治疗基础疾病的基础上酌情使用HLH-2004方案。对于病情稳定、临床症状轻，可先加用糖皮质激素。如不能控制者，可加用CSA及VP-16。但临床资料表明EBV相关HLH，早期应用VP-16效果较好。对于MAS，强烈免疫抑制治疗(如大剂量甲泼尼龙、CSA/DEX方案)及大剂量丙球应用一般效果良好，无