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抗真菌治疗的进展 　　真菌病尤其是浅部真菌病是最常见的皮肤病病种之一，据统计其发病率约占全部皮肤病的1/4左右。尤其是近年来随着医学科学的迅速发展，在临床上广泛地使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物，加上器官移植工作的大力开展、烧伤抢救、放射治疗的广泛进行、生活的改善使糖尿病病人激增，近20余年来艾滋病肆疟全球等因素，更使真菌病，特别是条件致病菌引起的深部真菌病的发病率明显地增高，据不完全统计，近10余年来，深部真菌病的发病率增高３～５倍，如在血液病患者及中性粒细胞减少的癌症患者，严重的真菌感染患病率显著增加，深部真菌感染的病死率已超过90%。这一切都促使人们积极地去寻找各种新的高效真菌药。 　　一、历史回顾 　　应当说，抗真菌药物发展到现在是经历了一段漫长的道路的。在上世纪50年代初，抗真菌药仅有水杨酸、乳酸、龙胆紫和碘酊等几种外用药，可供内服的仅有碘化钾一种。50年代后才逐渐有了供全身应用的抗真菌药，1958年灰黄霉素这一治疗浅部真菌病的药物（但对花斑癣无效）应用于临床的前后抗真菌药物才有了较大的发展（但其发展仍远慢于抗生素的发展），先是多烯类抗真菌药［制霉菌素（1949）、曲古霉素（1952）、二性霉素Ｂ（1956）等]，但它们的抗真菌谱较窄，有的副作用较大，有的仅能供外用，以后（1967年）又有了咪唑类抗真菌药的问世，其抗真菌谱有所扩大，但仍以外用为主。直到70年代后期新的唑类药物酮康唑的问世才开辟了真菌病的治疗的新纪元，它不但抗真菌谱广，且既能外用又能内服，但因不良反应（对肝脏毒性）问题已成外用为主。80年代后抗真菌药物的发展较快，80年代初先是广谱、高效和安全性高的三唑类药物问世，80年代中期广谱的杀真菌药丙烯胺类药物推出，90年代吗啉类抗真菌药又出现，故现抗真菌药种类已比较多，其分类和品种可见附表１： 附表１：抗真菌药分类和品种 多烯类 杂 类 唑 类 丙烯胺类 吗啉类 系统性： 两性霉素B 制霉菌素 曲古霉素 5-氟胞嘧啶 灰黄霉素 碘化钾 大蒜新素 咪唑类： 咪康唑、克霉唑 益康唑、酮康唑 三唑类： 伊曲康唑、氟康唑 伏立康唑 特比萘芬 阿莫罗芬 外用： 两性霉素B 制霉菌素 曲古霉素 特异性： 环己罗司（巴特芬） 碘氯苯炔醚 Tolnaftate Ciloquinol 非特异性： 怀氏软膏、卡氏搽剂 龙胆紫、复方十一烯酸 硫代硫酸钠、硫化硒 砒啶硫酸锌、丙二醇 咪唑类： 联苯卞唑、克霉唑 益康唑、酮康唑 硫康唑、布托康唑 奥昔康唑、噻康唑 三唑类： 泰康唑 萘替芬 特比萘芬 阿莫罗芬 二、目前治疗情况　 在过去的20多年来真菌感染的药物治疗在范围和疗效方面均已有了许多的变化。目前的治疗问题主要集中于系统感染方面，因为在治疗这些感染时有严重的难以解决的问题。但对于浅表真菌病（包括甲真菌病）也仍需要寻求更好的方法去治疗。 　　（一）浅表真菌病：对大多数浅表真菌感染主要是用外用治疗，应集中改善顺从性，减少治疗时间等。在口服方面： （1）灰黄霉素已基本上为特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑所代替，目前这些新药是高效的，但仍有改良的余地，如用伊曲康唑和特比萘芬治疗体癣和干燥型足癣的临床和真菌治愈率约80~90％，在这三种新药的应用也发生了很大的变化，对浅表真菌病的治疗方法已改变为强调较短程的每日疗法（特比萘芬），一周的间歇疗法（伊曲康唑）或每周一次给药（氟康唑），但对头癣灰黄霉素仍为许多国家中主要可获得的治疗药物，疗程约６周，伊曲康唑、特比萘芬和氟康唑对头癣也有效，但迄今仅少数国家赞同用这些药物，近有报道特比萘芬４周疗法，体重10~20kg，62.5mg/d；体重20~40kg，125mg/d；体重40kg，250mg/d；治疗头癣取得良效，不良反应轻，常见为恶心或上腹痛；伊曲康唑冲击疗法治疗头癣有效，剂量为5mg/kg/d，每次冲击持续１周，冲击后间隙１周，共１～３个冲击疗程，冲击次数取决于疾病程度和累及的范围。对甲真菌病的治疗仍有失败，原因有顺从性差、药物吸收不佳，免疫抑制、耐药性、指（趾）甲生长过慢及真菌菌丝积聚在甲板下（皮肤癣菌肿）使治疗相对顽固等。（见附表２） 附表2：浅部真菌病的口服药治疗 疾 病 选择的药物 替代药物 注 解 头癣 灰黄霉素 伊曲康唑 特比萘芬 口服特比萘芬4周的效果与用灰黄霉素 8周的效果相似 体股癣 特比萘芬 伊曲康唑 氟康唑 氟康唑可用每周1次剂量 足癣 特比萘芬 伊曲康唑 氟康唑 特比萘芬更有效 花斑癣 酮康唑 伊曲康唑 氟康唑 口服特比萘芬无效，但外用1%霜有效 甲真菌病 特比萘芬 伊曲康唑 5%阿莫罗芬是替