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建设项目环境影响报告表 （试 行） 项目名称： 建设单位（盖章）： 编制日期： 年 月 日 江苏省环境保护局制 《建设项目环境影响报告表》编制说明 《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编制。 项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过30个字（两个英文字段作一个汉字）。 建设地点——指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。 行业类别——按国标填写。 总投资——指项目投资总额。 主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标、性质、规模和距厂界距离等。 结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。 预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不填。 审批意见——由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。 建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联 系 人 通讯地址 联系电话 传 真 邮政编码 建设地点 立项审批 部门 批准文号 建设性质 易地扩建□ 新建□ 改扩建 □ 技改□ 行业类别 及代码 占地面积 (平方米) 绿化面积(平方米) 总投资 (万元) 其中环保投资（万元） 环保投资占 总投资比例 评价经费 （万元） 预期投产 日期 原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） 原辅材料（包括名称、用量） 水及能源消耗量 名称 消耗量 名称 消耗量 水（t/a） 燃油（t/a） 电（千瓦时/年） 燃气（标立方米/年） 燃煤（t/a） 其它 废水(工业废水、生活污水 )排放量及排放去向： 放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况 工程内容及规模：（不够时可附另页） 与拟建项目有关的原有污染情况及主要环境问题： 建设项目所在地自然环境社会环境简况 自然环境简况（地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等） 社会环境简况（社会经济结构、教育、文化、文物保护等） 环境质量状况 建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题（环境空气、地面水、地下水、声环境、辐射环境、生态环境等） 主要环境保护目标 评价适用标准 环境质量标准 污染物排放标准 污染物排放标准 总量控制 指标 建设项目工程分析 主要污染工序 项目主要污染物产生及预计排放情况 种类 排放源 （编号） 污染物名称 产生 浓度 mg/m3 产生量t/a 排放浓度 mg/m3 排放速率kg/h 排放量t/a 排放去向 大气污染物 水污染物 固体 废物 产生量 处理处置量 t/a 综合利用量 t/a 外排量 t/a 备注 噪声 序号 设备名称 等效声级 所在车间 (工段)名称 距最近厂界位置m 环境影响分析 施工期环境影响分析 营运期环境影响分析： 建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果 内容 类型 排放源 （编号） 污染物名称 防治措施 预期治理效果 大气污染物 水污染物 电离辐 射和电 磁辐射 无 固体 废物 噪 声 其 它 无 生态保护措施及预期效果 结论与建议 预审意见： 公 章 经办人： 年 月 日 下一级环境保护行政主管部门审查意见： 公 章 经办人： 年 月 日 审批意见： 公 章 经办人： 年 月 日