急性心肌梗塞栓溶疗法.docVIP

急性心肌梗塞溶栓疗法 　　在急性心肌梗塞形成和发展过程中都有血栓因素的影响，一部分病人可能在冠状动脉粥样硬化的基础上形成血栓，使冠状动脉闭塞而发生心肌梗塞；有些病人可能是由于冠状动脉持久痉挛而发生心肌梗塞，并在此基础上形成血栓，从而使心肌梗塞的范围扩大。 　　目前，心肌梗塞患者的死因，多数是由于泵功能衰竭或与其相关的致命性心律失常或心脏破裂，显然，这些情况都是大面积心肌坏死的后果。业已证明，心肌坏死的数量是决定患者预后最主要的因素。限制心肌坏死范围的最有效方法是早期恢复冠状动脉血流。如能在急性心肌梗塞早期将冠状动脉再通，使心肌重新得到充足的血液灌注，就能阻止梗塞范围的扩大。基于上述想法，溶栓疗法应运而生。 [编辑本段] 溶栓疗法 　　就是溶解血栓的治疗方法，即在急性心肌梗塞的早期使用具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注。常用的溶栓药物有链激酶和尿激酶，它们能通过不同的途径溶解血液中的纤维素原及纤维素，从而使血栓溶解。 　　溶栓疗法根据用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种。冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或链激酶，使冠状动脉内的血栓溶解，其成功率为68％-89％。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间，因此近年来多采取静脉内溶栓。静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行，因此使用更为广泛。它是在短时间内，一般为30分钟内将50万-150万单位链激酶由静脉滴入，有效率为50％～90％不等。 　　溶栓治疗成功的病人，胸痛症状迅速减轻或消失，心电图好转，心功能恢复过程加快，心肌梗塞范围明显缩小。溶栓治疗成功与否最关键的是要及早开始，越早越好，一般认为如心肌梗塞已超过6小时，则效果较差。 　　溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准可造成出血。此外可能会出现冠状动脉再通后的心律失常，但这种心律失常发生时间较短，只要及时处理，不会危及生命。 脑梗死是严重危害人类健康的主要疾病之一，是长期致残的首位病因 ， 其死亡率排在心肌梗死和癌症之后 ， 位居第三位的疾病。形成脑梗死的决定性因素是脑组织局部缺血的持续时间和严重程度。 75% 的脑梗死是由于急性血栓形成或其它部位的血栓转移，导致局部脑血管闭塞造成的。脑梗死溶栓治疗就是为早期再通闭塞动脉，恢复血供，尽量挽救神经功能。随着神经病学和溶栓剂的研究和发展，溶栓治疗已经成为降低梗死面积和致残率的最有效方法，特别对中、重度神经障碍的病人疗效尤为显著。随着医学技术和生物制药技术的发展，已经研发出更先进的新型溶栓药物，如国外应用重组组织型纤溶酶原激活剂（ rtPA ）、重组尿激酶原（ rpro-UK ）等进行的脑梗溶栓治疗的大规模临床实验，都取得良好的实验结果。本文就目前国内外脑梗死溶栓治疗的新进展做一简要综述。 1. 溶栓治疗的时间窗缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展 ， 因此溶栓时机有时间限度，即时间窗。 Astrup 等于 1981 年提出缺血半暗带理论为时间窗的存在提供了理论基础。该理论认为缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过程，如果能及时恢复血供，缺血半暗区的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死。但时间窗仍是目前国内外学术界争论的焦点，至今不能统一。最近应用核磁扫描成像（ MRI ）和正电子发射断层扫描（ PET ）等研究认为 3- 6 小时内溶栓治疗是十分有效的。 NINDS （ the National Institute of Neurological Disorders and Stoke ）的静脉溶栓时间窗为 3 小时； ATLANTIS （ the Alteplase Thrombolysis for Non Interventional Therapy in Ischemic Stroke ）设计静脉溶栓时间窗为 3-5小时； ECASS （ the Europe Cooperative Acute Stroke Study ）静脉溶栓时间窗为 6 小时； PROACT Ⅱ（ Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Ⅱ）试验设计动脉内溶栓时间窗为 6 小时。比较上述试验结果发现 : 时间窗为 6 小时的溶栓出血率略高于 3 小时，但无显著性差异。不同个体对缺血的耐受能力不同，故时间窗有个体差异。目前认为，颈动脉脑梗死动脉溶栓治疗的时间窗为 3-6 小时；基底节动脉、大脑后循环的梗死和侧枝循环较好的前循环梗死可以适当延长时间窗 [5 ， 6] 。 Hill 指出：时间就是大脑，时间就是生命。 2. 溶栓治疗的主要方法 2.1 静脉溶栓静脉推注或静脉滴注仍是目前国内外应用最广泛的溶栓方法。静脉溶栓要求的技术设备简单、方便