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中学生心理健康与相关因素问卷 你的学号 性别 年级 这个问卷是由多个部分构成，主要是想了解大家的心理的现状和有关的影响因素，为更好地帮助大家提供科学依据。我们保证为你严格保守秘密，不把结果告诉别人，请放心如实地填答。 谢谢你的支持！ 第一部分： 请认真阅读下面的每个条目，并根据自己最近的情况，在最合适的一项上画圈。请不要漏掉问题。请记住数字代表的意义！ 从不 很少 有时 总是 1．能专注在自己所做的事情上面………………… 1 2 3 4 2．因为过度忧虑而睡眠不好……………………… 1 2 3 4 3．在许多事情上能够扮演重要角色……………… 1 2 3 4 4．有能力对事情做决定…………………………… 1 2 3 4 5．时时都有一种紧张感…………………………… 1 2 3 4 6．感到不能克服你的困难………………………… 1 2 3 4 7．能够享受日常的活动…………………………… 1 2 3 4 8．能够面对你自己的问题………………………… 1 2 3 4 9．感到不幸福与忧郁……………………………… 1 2 3 4 10．对自己失去信心………………………………… 1 2 3 4 11．认为自己是一个没有价值的人………………… 1 2 3 4 12．整体而言，有相当的幸福感…………………… 1 2 3 4 第二部分： 过去12个月内，你和你的家庭是否发生过下列事件？请仔细阅读下列每一个项目，如果事件发生过，并根据事件给你造成的苦恼程度在相对的数字上画圈。如果某事件未发生，仅在事件未发生栏内打“√“就可以了。 生活事件名称 未发生 发生过，对你影响的程度 无影响 轻度 中度 重度 极重 1．被人误会或错怪……………………… （ ） 1 2 3 4 5 2．受人歧视、冷遇……………………… （ ） 1 2 3 4 5 3．考试失败或不理想…………………… （ ） 1 2 3 4 5 4．与同学或好友发生纠纷……………… （ ） 1 2 3 4 5 5．生活习惯（饮食、休息等）明显变化 （ ） 1 2 3 4 5 6．不喜欢上学…………………………… （ ） 1 2 3 4 5 7．恋爱不顺利或失恋…………………… （ ） 1 2 3 4 5 8．长期远离家人不能团聚……………… （ ） 1 2 3 4 5 9．学习负担重…………………………… （ ） 1 2 3 4 5 10．与老师关系紧张……………………… （ ） 1 2 3 4 5 11．本人患急重病………………………… （ ） 1 2 3 4 5 12．亲友患急重病………………………… （ ） 1 2 3 4 5 13．亲友死亡……………………………… （ ） 1 2 3 4 5 14．被盗或丢失东西……………………… （ ） 1 2 3 4 5 15．当众丢面子…………………………… （ ） 1 2 3 4 5 16．家庭经济困难………………………… （ ） 1 2 3 4 5 17．家庭内部有矛盾……………………… （ ） 1 2 3 4 5 18．预期的评选（如三好学生）落空…… （ ） 1 2 3 4 5 19．受批评或处分………………………… （ ） 1 2 3 4 5 20．转学或休学…………………………… （ ） 1 2 3 4 5 21．被罚款………………………………… （ ） 1 2 3 4 5 22．升学压力……………………………… （ ） 1 2 3 4 5 23．与人打架……………………………… （ ） 1 2 3 4 5 24．遭父母打骂…………………………… （ ） 1 2 3 4 5 25．家庭给你施加学习压力……………… （ ） 1 2 3 4 5 26．意外惊吓，事故……………………… （ ） 1 2 3 4 5 27．如有其他事件请注明 （ ） 1 2 3 4 5 第三部分： 以下列出的是当你在生活中经受到挫折打击，或遇到困难时可能采取的态度和做法。请你仔细阅读每一项，然后在右边选择回答，“不采取”为1，“偶尔采取”为2，“有时采取”为3，“经常采取”为4，请在最适合你本人情况的数字上打勾。 遇到挫折打击时可能采取的态度和方法 不采取 偶尔 采取 有时 采取 经常 采取 1．通过工作学习或一些其他活动解脱……………… 1 2 3 4 2．与人交谈，倾诉内心烦恼………………………… 1 2 3 4 3